Maligne lymfoom

Het maligne lymfoom is een vorm van kanker uitgaande van de lymfocyten, een type cel van het immuunsysteem. Er bestaan verschillende typen; afhankelijk van het type wordt lymfoom behandeld met chemotherapie, radiotherapie of andere behandelingsvormen.

Typen

Lymfomen worden onderverdeeld in twee groepen: Hodgkin's lymfoom en non-Hodgkin lymfoom (NHL). Beide typen komen voor in alle leeftijdsgroepen, en vaker in ouderen, maar Hodgkin komt opvallend vaak voor in patiënten van begin 20.

Beide typen worden weer onderverdeeld in subtypen; er zijn vier vormen van Hodgkin, en non-Hodgkin bestaat in meer dan 20 verschillende vormen, elk met een eigen prognose en behandelingsstrategie.

Hodgkin's ontstaat per definitie uit B-cellen (een subtype lymfocyten). NHL kan zowel uit B- als uit T-cellen ontstaan.

Symptomen en bevindingen

Het maligne lymfoom presenteert zich vaak (maar zeker niet altijd) met zwelling van de lymfeklieren in de hals, lies of oksels. Regelmatig (zeker in NHL) bevindt het tumorweefsel zich in de borst- of buikholte, de hersenen, milt, huid of in andere organen.

Andere symptomen:

Geelzucht (icterus) door blokkade van de galwegen, nierfalen door blokkade van de urinewegen, of symptomen passend bij de blokkade van bloedvaten door het tumorweefsel.
Paraneoplastische symptomen (veroorzaakt door hormonen en andere stoffen die door de tumorcellen worden afgescheiden):
- "B-symptomen": onverklaarde koorts (in Hodgkin heet dit "Pel-Ebstein koorts", die met tussenpozen van enkele dagen optreedt), >10% gewichtsverlies en nachtelijk zweten.
- Andere verschijnselen, zoals hemolytische anemie (bloedarmoede door afbraak van rode bloedcellen).
Huidafwijkingen (sommige lymfomen zijn zelfs beperkt tot de huid)

Diagnose

De diagnose wordt gesteld op basis van een biopsie (weefselmonster), meestal verkregen door chirurgie. Dit is nodig omdat alle symptomen ook kunnen passen bij andere ziekten (bijv. infecties of autoimmuunziekten). Meestal is dit een biopt van een gezwollen lymfeklier, maar als het lymfoomweefsel zich in andere organen bevindt kan een biopsie van deze organen ook voldoende informatie opleveren.

Andere onderzoeken die vaak plaatsvinden:

Een CT scan van de borst- en buikholte en de pelvis. Zo wordt een indruk verkregen in welke lymfeklieren en/of organen zich lymfoomcellen bevinden. Positronemissietomografie (PET) wordt toenemend gebruikt om de verspreiding van lymfoomcellen vast te stellen. PET is nauwkeuriger, met name na chemotherapie, aangezien verbindweefselde lymfeklieren (een gevolg van de behandeling) er op CT uit kunnen zien als lymfoom.
Een botboring (beenmergbiopsie) om vast te stellen of zich hier lymfoomcellen bevinden.
Een lumbaalpunctie om lymfoomcellen in en rond de hersenen aan te tonen.
Bloedonderzoek: een bloedbeeld toont soms afwijkende cellen (normale lymfocyten circuleren in het bloed); het bloedenzym lactaat dehydrogenase is vaak in verhoogde concentraties aanwezig in lymfoompatiënten.

Het exacte type lymfoom wordt bepaald door de combinatie van deze onderzoeken en de aard van de cellen in de biopsie onder de microscoop, vaak ook behulp van immuunhistochemie. Dit laatste onderzoek maakt verder onderscheid tussen diverse lymfoomtypen door het analyseren van de eiwitten op de celmembraan van de tumorcellen. Het CD20-molecuul, bijvoorbeeld, is karakteristiek voor B-cellen en wordt niet op T-cellen tot expressie gebracht.

Oorzaak en pathofysiologie

Het maligne lymfoom wordt, net als de verwante ziekten leukemie en myeloom (ziekte van Kahler), gekenmerkt door het optreden van translocaties tussen verschillende chromosomen. Als dit het DNA betreft dat oncogenen en tumor-suppressor genen betreft kan de groeicyclus van een cel verstoord raken, met een ongeregelde groei tot gevolg. Translocaties komen vaak voor in lymfocyten, temeer omdat ze zogenaamde VDJ-genherschikkingen ondergaan als deel van hun rol in het immuunsysteem.

De exacte oorzaak van de translocaties in lymfoom is meestal onduidelijk. Er is geen directe genetische overerving. Wel is het bekend dat patiënten met sommige vormen van immuundeficiëntie (een verminderd werkzaam afweersysteem) een sterk verhoogd risico lopen om lymfoom te krijgen. AIDS, bijvoorbeeld, draagt sterk bij tot het risico om een lymfoom te krijgen. Verondersteld wordt, dat veel mensen lymfoomcellen ontwikkelen tijdens hun leven, maar dat een goed functionerend immuunsysteem deze cellen opruimt als zijnde lichaamsvreemd.

Behandeling

De behandeling van maligne lymfomen wordt vooral bepaald door de prognose. Deze afweging wordt gemaakt door de oncoloog of hematoloog die de patiënt behandelt, meestal in samenspraak met een multidisciplinair team van pathologen, verpleegkundigen en experts.

Hodgkin heeft zonder behandeling een prognose (levensverwachting) van enkele maanden, een vereist meestal chemotherapie (combinaties genaamd BEACOPP of ABVD). In non-Hodgkin hangt het sterk af van het type lymfoom welke behandeling er nodig is. Sommige zijn "indolent", en met name in oudere patiënten kan de behandeling zwaarder zijn dan de kwaal. De agressieve vormen (d.w.z. de vormen met een slechtere prognose) worden eveneens behandeld met chemotherapie (CHOP of CHVmP/BV). B-cel lymfomen reageren eveneens op immunotherapie met een monoklonaal antilichaam tegen het CD20-molecule dat de B-cellen kenmerkt; dit wordt geproduceerd onder de naam rituximab (Mabthera®).

Radiotherapie wordt gegeven in bepaalde typen van lymfoom, vaak van de gebieden waar de cellen zich bevinden.

Intrathecale chemotherapie wordt in bepaalde typen toegediend. Dit is het inspuiten van chemotherapie in de vochtruimte rond de hersenen en het ruggenmerg. Deze behandeling voorkomt dat eventuele lymfoomcellen in en rond het brein ontsnappen aan de chemotherapie die door het bloed wordt toegediend, en die niet de bloed-breinbarrière doordringt.

Een recidief van een reeds behandeld lymfoom wordt toenemend behandeld met andere, hoger gedoseerde chemotherapie en beenmergtransplantatie, waarbij de stamcellen afkomstig zijn van de patiënt zelf ("autoloog").

Prognose

De prognose van lymfoom hangt sterk af van het type, maar ook van de mate van verspreiding in het lichaam. Een beperkt aantal gezwollen lymfeklieren in de halsregio (stadium I) heeft een veel betere prognose dan tumorcellen aan beide zijden van het middenrif met betrokkenheid van het beenmerg, de lever of de milt (stadium IV).

Een beperkt Hodgkin-lymfoom heeft een 10-jaarsoverleving van meer dan 90%. Sommige NHL-typen hebben een (veel) slechtere prognose. De prognose wordt mede bepaald door de aanwezigheid van andere ziekten (bijv. hart- en vaatziekten).