Lyme-ziekte

Lymne-ziekte-na-ongeveer-3-weken.jpg Lyme-ziekte ook wel (ten onrechte) Ziekte van Lyme genoemd, is een infectieziekte die veroorzaakt wordt door Borrelia burgdorferi, een spiraalvormige bacterie (spirocheet) van drie tot acht micrometer.

Oorzaak

Teken dragen soms de bacterie Borrelia burgdorferi bij zich. Door een tekenbeet kan een mens met deze borrelia geinfecteerd worden. Hierna ontstaat een symptomencomplex dat Lyme-borreliose of Lyme-ziekte wordt genoemd. Het is niet vernoemd naar de ontdekker van deze ziekte maar naar het plaatsje en:Old Lyme, Connecticut in Connecticut waar in 1975 een epidemie van deze ziekte werd ontdekt.

Lyme-borreliose wordt veroorzaakt door de bacterie Borrelia burgdorferi (Bb). Hoewel de ziekteverschijnselen al in het begin van de vorige eeuw in Europa zijn beschreven, werd Borrelia burgdorferi pas in 1982 ontdekt. Inmiddels is het duidelijk, dat er diverse varianten van deze bacterie bestaan, die zeer waarschijnlijk verschillende ziekteverschijnselen veroorzaken. De microbiologie van Borrelia-soorten is zeer complex en de kennis op dit gebied vertoont nog vele lacunes. Uit recent onderzoek is gebleken dat Bb op diverse manieren, o.a. door cystenvorming, in staat is zich te onttrekken aan de invloed van het immuunsysteem en de werking van de meest gebruikte antibiotica.

Lyme in Nederland

Toename van teken

Onderzoek heeft aangetoond dat het aantal teken in Nederland toeneemt. De toename aan natuurterreinen en de constructie van ecologische verbindingszones zijn hier waarschijnlijk debet aan. Ook de toename van het aantal zoogdieren door het terugdringen van de jacht is een mogelijke oorzaak.

In de ecologie van de teek spelen kleine zoogdieren zoals muizen en grote zoogdieren (doorgaans herten) een grote rol. De teek overwintert in de holen van kleine zoogdieren. Kleine zoogdieren zijn meestal niet erg mobiel en voor verspreiding tussen muizenkolonies maken teken vaak gebruik van herten of wilde zwijnen. Zonder natuurlijke verbindingszones sterven geïsoleerde populaties teken meestal uit.

Epidemiologie

Het is de verwachting dat de toename van het aantal teken leidt tot een toename van het aantal gevallen van Lyme. Helaas is er door onderrapportage en onderdiagnostiek gebrek aan epidemiologische gegevens om definitieve, betrouwbare conclusies te trekken. De beschikbare gegevens wijzen mogelijk op een toename van de infectie in Nederland. (Hierover bestaat geen consensus).

Borrelia burgdorferi wordt in Nederland overgebracht door de teek Ixodes ricinus. Daarnaast is aangetoond dat de ziekte van de moeder aan het ongeboren kind kan worden overgedragen. Andere besmettingswegen zoals andere stekende insecten, bloedtransfusies en seksueel contact worden door sommigen vermoed, maar deze besmettingswegen zijn (nog) niet wetenschappelijk aangetoond.

Ziekteverschijnselen

Lyme-borreliose is een systeemziekte met een grillig verloop en vele verschijningsvormen. Veel is nog niet duidelijk; de wetenschappelijke informatie vertoont nog lacunes en is deels tegenstrijdig. Door het ontbreken van een gemakkelijk uitvoerbare en betrouwbare kweekmethode of andere betrouwbare tests is er geen eenduidige 'gouden standaard' voor het vaststellen van de diagnose. Dit geldt overigens ook voor de definitie van genezing of voor het vaststellen van het effect van behandeling.

Een infectie met Borrelia burgdorferi leidt ook vaak niet tot ziekteverschijnselen, zoals uit het voorkomen van antistoffen bij mensen uit risicogroepen (bosarbeiders) blijkt, waarvan er vele wel besmet zijn (geweest) met de bacterie, zoals uit bloedonderzoek blijkt, maar die daar nooit wat van gemerkt hebben. Wanneer er ziekteverschijnselen ontstaan, worden deze in drie stadia ingedeeld. De indeling in stadia is enigszins arbitrair.

Stadium 1: Lokale huidinfectie; erythema migrans (EM)

De lokale huidinfectie begint als een rood plekje, meestal na 4-10 dagen en bijna altijd binnen drie maanden na een tekenbeet. De afwijking breidt zich in de loop van dagen tot weken tot een (5-40 cm in diameter) min of meer ronde of ovale rode plek, vaak met centrale verbleking. De plek is meestal pijnloos, jeukt meestal niet en is niet verheven, behalve soms aan de randen. Voorkeurlokalisatie: romp, benen, oksels en liezen. Deze afwijking wordt erythema (chronicum) migrans genoemd. Bij de lokale huidinfectie wordt soms een griepachtig ziektebeeld met malaise, koorts en spierpijn gezien. Dit beeld kan ook in een latere fase van de ziekte gezien worden.

Als een typisch erythema migrans (EM) wordt geconstateerd is er vrijwel zeker sprake van Lyme-borreliose. Variaties van het erythema migrans komen echter voor. Zo kan het erytheem egaal rood blijven, ontstaan er ter plaatse blaren of kunnen er meerdere ringen om elkaar heen zichtbaar zijn. Ook jeuk en pijn kunnen in een minderheid van de gevallen voorkomen. Meerdere EM-laesies tegelijk of terugkerende EM-laesies zijn beschreven.

De helft van de patiënten met erythema migrans heeft geen tekenbeet opgemerkt. Sommige studies geven aan dat de atypische vormen van erythema migrans vaker voorkomen dan de hierboven beschreven typische vorm.

Bij patiënten met een typisch erythema migrans is serologisch bloedonderzoek op Borrelia burgdorferi niet nodig voor het stellen van de diagnose. In een vrij aanzienlijk deel van de gevallen (30-50%) zijn in deze fase van de ziekte nog geen antistoffen aantoonbaar. Patiënten met erythema migrans dienen derhalve zonder verdere tests met een antibioticum te worden behandeld. Over de duur van behandeling en dosering bestaat geen overeenstemming onder deskundigen; er worden opgaven van een duur 10 tot 21 dagen gedaan. In de acute fase kan ook lymphadenosis cutis benigna (borrelia pseudolymfoom) optreden, een paarsrode onderhuids bultje op de plaats van de beet of op afstand. Voorkeurslocatie: oorschelp, oorlel, tepel, neus, scrotum...

Stadium 2: Vroege gedissemineerde infectie

Na de tekenbeet kan Borrelia burgdorferi in de bloedbaan terecht komen hetgeen tot een gedissemineerde infectie leidt. In tegenstelling tot wat eerder gedacht werd zijn er sterke aanwijzingen dat de bacterie al binnen enkele etmalen kan dissemineren en o.a. het centrale zenuwstelsel kan infiltreren. Via de bloedbaan wordt de bacterie in het lichaam verspreid maar de bacterie is meestal slechts kort in de bloedbaan aanwezig. Hoewel de bacterie in elk orgaan terecht kan komen, ontstaan de meeste ziekteverschijnselen in het zenuwstelsel, de gewrichten en het hart. Het blijkt dat de helft van de patiënten met een gedissemineerde infectie geen tekenbeet of erythema migrans heeft opgemerkt. Daardoor kan het voorkomen dat de ziekteverschijnselen niet direct met een Borrelia burgdorferi infectie in relatie worden gebracht.

Aandoeningen van het zenuwstelsel (neuroborreliose)

De meest voorkomende acute aandoeningen van het zenuwstelsel zijn ontsteking van hersenzenuwen en/of ruggenmergzenuwen, met name een nervus facialisparese die een halfzijdige gezichtsverlamming geeft (zie Bellse parese), al dan niet in combinatie met een hersenvliesontsteking. De verschijnselen van de hersenvliesontsteking zijn meestal gering. Meestal hebben patiënten geen hoofdpijn, koorts, sufheid of nekstijfheid zoals bij andere, acute vormen van hersenvliesontsteking.

Daarnaast komen ook subacute en chronische vormen van de infectie van het centrale zenuwstelsel voor (subacute encefalopathie, zie chronische neuroborreliose).

Verschijnselen van hersenzenuwontsteking kunnen onder andere bestaan uit dubbelzien (parese of paralyse van de nervus abducens of een van de andere oogspierzenuwen) en halfzijdige aangezichtsverlamming en pijn in het verzorgingsgebied van de betreffende zenuw als het een gevoelszenuw betreft. Ontsteking van een ruggenmergzenuw veroorzaakt soms zeer heftige pijn in een arm of been of in de romp. Soms gaat dit samen met krachtsverlies en een doof, tintelend gevoel. Ontsteking van het ruggenmerg kan krachtsverlies en een doof gevoel in beide benen veroorzaken. Soms kan de urine niet worden opgehouden of wordt juist het plassen bemoeilijkt.

Naast deze veel beschreven verschijningsvormen zijn beelden die lijken op MS, ALS, MSA en dementie beschreven. Of deze allemaal samenhangen met een borrelia-infectie is omstreden.

Bij verdenking op neuroborreliose wordt in de regel naast onderzoek naar antistoffen in het bloed ook gezocht naar antistoffen in het hersenvocht (liquor cerebrospinalis). Antistoffen zijn in zowel in de vroege fase als latere fase niet altijd aantoonbaar en negatieve bevindingen sluiten een neuroborreliose dus niet geheel uit - hoewel internationale panels van deskundigen ervan uitgaan dat de diagnose 'borreliose' pas mag worden gesteld als er inderdaad direct bewijs is van de bacterie door kweek of door detectie van antistoffen, liefst in stijgende titer. Dit standpunt wordt door patiëntenverenigingen en ook door sommige deskundigen bestreden. Er zijn echter ook veel mensen die nergens last van hebben maar die wel ooit een borrelia-infectie hebben doorgemaakt en ten bewijze daarvan nog antistoffen hebben. Dit komt b.v. onder boswachters veel voor. Het hebben van antistoffen is dus ook niet noodzakelijk gerelateerd aan het bestaan van klachten.

Gewrichtsaandoeningen

De verschijnselen van gewrichtsontsteking (Lyme-artritis) zijn zwelling en pijn in het aangedane gewricht. De duur van de zwelling varieert van minder dan een dag tot maanden. Het kniegewricht is relatief vaak aangedaan. De gewrichtsontsteking ontstaat bij de helft van de patiënten binnen drie maanden na de tekenbeet of het erythema migrans. Gewrichtsontsteking kan echter ook in het latere beloop van de ziekte ontstaan. De ontstekingsverschijnselen kunnen verspringen tussen diverse gewrichten.

Klachten verbeteren vaak na behandeling met een antibioticum, maar kunnen ondanks behandeling nog lang blijven bestaan. Er zijn aanwijzingen dat voortdurende gewrichtsklachten na behandeling veroorzaakt worden door een persisterende infectie. Gewrichtsontsteking moet worden onderscheiden van een op fibromyalgie lijkend syndroom dat (soms in combinatie met Lyme-artritis) in de chronische fase van Lyme-Borreliose voorkomt. Zie chronische Lyme-borreliose.

Hartaandoeningen

De meest voorkomende afwijking van het hart is een Lyme-carditis met stoornis in het geleidingssysteem (AV-blok) en/of andere hartritmestoornissen. Wanneer de geleidingsstoornis ernstig is kunnen hartfalen en benauwdheidsklachten ontstaan.

Stadium 3: Chronische Lyme-borreliose

Men spreekt over het algemeen van chronische Lyme-borreliose bij een ziekteduur van meer dan een jaar. Alle eerder genoemde verschijnselen kunnen een langdurig beloop hebben met symptoomvrije periodes van weken tot jaren waarna de klachten weer kunnen terugkomen of verergering. De symptomen kunnen hierbij van orgaansysteem wisselen.

Er zijn sterke aanwijzingen dat Lyme-borreliose naarmate de infectie langer duurt steeds meer de kenmerken van een chronische multisysteemziekte vertoont (vergelijk Lues, ook een infectie met een spiraalvormige bacterie). Naast de specifieke verschijnselen in verschillende orgaansystemen staan bij de chronische vorm van de ziekte de algemene (ook wel aspecifiek genoemde) klachten op de voorgrond. Volgens sommigen zouden deze klachten onder andere bestaan uit griepachtige verschijnselen, chronische vermoeidheid (vergelijk CVS), hoofdpijn, voorbijgaande temperatuursverhoging van enkele uren, transpireren, wisselende pijn in spieren, pezen en gewrichten (zonder objectieve lokale ontstekingsverschijnselen (vergelijk fibromyalgie).

Chronische neuroborreliose

In de latere fase van de ziekte kunnen chronische ziekteverschijnselen van het centrale en perifere zenuwstelsel (chronische neuroborreliose) op de voorgrond staan waaronder de subacute/chronische encefalopathie (diffuse hersenaandoening). Over de prevalentie van chronische neuroborreliose bestaat geen overeenstemming onder deskundigen.

De diagnostiek van encefalopathie is vaak moeilijk omdat het verloop sluipend is en de symptomen pas bij een gedegen onderzoek aan het licht komen. De klachten die bij Lyme-encefalopathie relatief vaak gezien worden zijn: stemmingswisselingen, prikkelbaarheid, geheugenproblemen, verminderde concentratie, problemen met woordvinding, hoofdpijn, overgevoeligheid voor zintuiglijke prikkels (licht, geluid) en slaapstoornissen. Psychiatrisch beelden die door Lyme-encefalopathie kunnen worden veroorzaakt of geïmiteerd omvatten: persoonlijkheidsveranderingen, dementie, ADHD, angststoornissen, stemmingsstoornissen en psychotische stoornissen.

Geen van deze symptomen en onderzoeksbevindingen zijn op zichzelf specifiek voor chronische neuroborreliose. Als de onderzoekend arts deze symptomen niet in hun samenhang interpreteert kunnen zij als aspecifiek of bizar gekenmerkt worden en kan de diagnose gemakkelijk gemist worden. Het is de combinatie van een zorgvuldige afgenomen voorgeschiedenis (anamnese), psychiatrisch onderzoek, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek, neuropsychologische testen en hersenscans die bij chronische neuroborreliose tot de juiste diagnose leidt. Hoeveel niet-gediagnosticeerde patiënten met dergelijke neurologische en psychiatriche beelden rondlopen en hoevaak dit voorkomt is niet duidelijk.

Aanvullend onderzoek in de vorm neuropsychologisch onderzoek, hersenvochtonderzoek, structureel en functioneel beeldonderzoek van de hersenen (MRI, PET, SPECT) spelen een belangrijke rol. Neuropsychologisch onderzoek van geheugen, aandacht, cognitieve verwerkingssnelheid, verbale vermogens kan objectieve tekenen van cognitief disfunctioneren aan het licht brengen die bij een routineonderzoek niet meteen evident zijn.

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)

Een huidaandoening die ook tot chronische Lyme-borreliose wordt gerekend is de Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA). Deze aandoening is gekenmerkt door een paarsrode verkleuring van de huid van een extremiteit, die pasteus en warm aanvoelt. Na maanden tot jaren wordt de huid papierdun. Voorkeurlokalisatie]: (onder)been, onderarmen. De aandoening is vooral aan de (onder)benen en onderarmen gelokaliseerd en kan jaren na een tekenbeet of een erythema migrans ontstaan. Een klein deel van deze patiënten heeft ook gewrichtsontsteking. Afweerstoffen tegen Borrelia burgdorferi zouden bij deze patiënten altijd in het bloed aantoonbaar zijn.

Diagnostiek

Het stellen van de diagnose van een Borrelia burgdorferi-infectie is in vele gevallen niet eenvoudig en hierover bestaat onder deskundigen verschil van mening. Sommige deskundigen vertrouwen sterk op laboratoriumonderzoek in de vorm van serologische testen, omdat zij menen dat, wanneer bij een eerste test geen serologische tekenen van lyme-borreliose worden gevonden, het vrijwel uitgesloten is dat de symptomen door borrelia burgdorferi worden veroorzaakt. Anderen benadrukken dat de tests geen zekerheid bieden en menen dat de diagnose van Lyme-borreliose gebaseerd dient te zijn op zorgvuldig in kaart brengen van de klinische verschijnselen in samenhang met aanvullend onderzoek. Zij stellen dat testuitslagen nooit doorslaggevend mogen zijn en dat in vele gevallen slechts een combinatie van gegevens tot de goede diagnose kan leiden.

Het aanvullend onderzoek omvat in de eerste plaats serologie van het bloedserum naar diverse voorkomende Borrelia-stammen, eventueel aangevuld met onderzoek naar bacterie-DNA, onderzoek van hersenvocht, psychiatrisch onderzoek, neuropsychologisch onderzoek en diverse vormen van neuro-imaging (MRI, SPECT, PET).

Serologie

De Borrelia-bacterie is moeilijk te kweken en niet makkelijk aan te tonen omdat er veel verschillende serologische varianten zijn. Serologische testen tonen antistoffen aan en niet de bacterie zelf. Het hebben van antistoffen (zoals bijvoorbeeld vaak gezien wordt bij gezonde boswachters) betekent niet noodzakelijk dat men ziek is of zal worden, terwijl anderzijds het ontbreken van aantoonbare antistoffen niet bewijst dat men niet besmet kan zijn. Bij de interpretatie van de test dient rekening gehouden te worden met de duur en de aard van de klachten. Aangezien de tests niet zijn gestandaardiseerd kunnen de testuitkomsten van verschillende laboratoria onderling aanzienlijk verschillen. Hier wordt overigens voortdurend aan gewerkt.

Het in Nederland tot nu toe gebruikte tweestappen-protocol (screening met een ELISA en bevestigen met Western blot) is omstreden. Volgens diverse onderzoeken blijkt het tweestappen-protocol te veel (in sommige onderzoekingen tot 40%) valsnegatieven te geven en zou daarom tot onnodige onderdiagnostiek leiden. Door sommige deskundigen wordt daarom aangeraden altijd een Western blot-test te doen.

Het 'EUROPEAN UNION CONCERTED ACTION ON LYME BORRELIOSIS'-forum (EUCALB), een internationaal samenwerkingsverband van europese deskundigen op het gebied van de ziekte, geeft daarentegen aan dat alleen voor zeer vroege lyme-ziekte de serologie wel eens fout-negatief uitvalt; voor latere stadia houden zij aan dat de serologie eigenlijk altijd bewijzend is. Het diagnosticeren van late neuroborreliose zonder serologisch bewijs acht dit college niet verantwoord. Ze bevelen aan de ELISA te doen met een specificiteits-afkappunt van 95% tot 98%. Zoals hierboven en in de navolgende paragraaf blijkt is dit advies - met name in kringen van niet-medici -niet onomstreden.

Lyme-ziekte en chronische vage klachten

Gezien de diagnostische problemen is in individuele gevallen de ziekte wel meer of minder waarschijnlijk te maken maar niet echt uit te sluiten (afwezigheid van bewijs is geen bewijs van afwezigheid). Er zijn daarom mensen die mogelijk Lyme-ziekte hebben zonder dat dit met zekerheid objectief aantoonbaar is. Het betreft vooral mensen met klachten die grote overeenkomst vertonen met het chronisch vermoeidheid syndroom (CVS) of fibromyalgie. Wat betreft de noodzaak tot verder onderzoek en behandeling bij deze groep bestaat verschil van inzicht onder deskundigen. Dit gegeven is aanleiding voor heftige conflicten tussen patiënten die menen Lyme-ziekte te hebben en artsen die zich strikt houden aan de strakke criteria voor de ziekte zoals die in sommige richtlijnen worden beschreven.

Infectieziekte | Zoönose

Gourt Home::Gourt :: Lyme-ziekte