Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM) is een Amerikaans handboek voor diagnose en statistiek van psychische aandoeningen. De huidige versie is de vierde editie, aangeduid als DSM-IV.

Historisch perspectief

Vanaf de negentiende eeuw onderging de geneeskunde in het algemeen door wetenschappelijk onderzoek een hele evolutie. Ook in de psychiatrie leidde dit tot het opstellen van systematische indelingen van ziektebeelden.

Afhankelijk van het model dat de psychiaters die deze indelingen opstelden hanteerden, van voornamelijk biologisch georiënteerd, (zoals Kraepelin) tot meer theoretisch, leidde dit tot andere indelingen, die door en naast elkaar werden gebruikt Decennialang is het onderzoek naar de diagnostiek en behandeling van psychiatrische patiënten ernstig bemoeilijkt doordat iedere onderzoeker zijn eigen invulling had van een bepaalde diagnostische term, waardoor b.v. in het ene land een bepaalde benadering bij een bepaalde groep patiënten wel leek aan te slaan maar in een ander land helemaal niet.

In de jaren zestig en zeventig van de twintigste eeuw kwam er kritiek op de lage onderlinge betrouwbaarheid van bepaalde diagnoses en op de te strikte afbakening van de grenzen tussen normaal en abnormaal gedrag waar deze in werkelijkheid veel vager waren. De noodzaak van een duidelijke en eenduidige diagnose leidde ertoe dat de meerderheid van de psychiaters anders ging werken. Voortaan zou de voorlopige diagnose met een collega of een team worden besproken. Daarvoor moesten de gebruikte diagnostische termen voor allen dezelfde inhoud hebben.

In de psychiatrie zijn klachten en symptomen van patiënten veelal vaag, complex en onsamenhangend, en wisselt de beoordeling van de ernst ervan sterk met de beoordelaar. Verder zijn er verschillende theorieën over dezelfde term, bijvoorbeeld schizofrenie.

Om te pogen in deze chaos orde te scheppen is het DSM ontstaan, met zoveel succes dat het inmiddels over nagenoeg de gehele wereld gebruikt wordt. Een internationale groep psychiaters, psychologen en epidemiologen kwamen voor de American Psychiatric Association samen om een handleiding voor het gebruik van diagnostische termen samen te stellen. Daarmee is niet gezegd dat het DSM perfect is; het blijft een vrij ruwe maatstaf maar het is wel het beste en meest algemeen gehanteerde classificatiemiddel dat we hebben. Het DSM wordt geregeld herzien en aan de nieuwste inzichten aangepast.

In ongeveer 50 jaar is het DSM geëvolueerd van DSM-I tot DSM-III-R. Op dit ogenblik (2005) is de laatste versie de DSM-IV-TR (2000). Door de jaren heen zijn de volgende versies verschenen:

DSM-I (1952)
DSM-II (1968)
DSM-III (1980)
DSM-III-R (1987)
DSM-IV (1994)
DSM-IV-TR (2000)
DSM-V (verwacht 2010/2011)

Doel

Het DSM is een classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association.

Het doel van het DSM is om onderlinge vergelijking van (groepen) psychiatrische patiënten mogelijk te maken door eenduidige definities op te stellen waaraan iemand moet voldoen om in een een bepaalde groep te vallen.

Het DSM doet vooral uitspraak over de belemmering in het dagelijks functioneren (persoonlijk, relationeel, sociaal, beroepsmatig)

Gebruik

De DSM-IV-TR wordt gebruikt in de gezondheidszorg en daarbuiten in niet-psychiatrische diensten zoals zorg voor mensen met een functiebeperking, centra voor leerlingenbegeleiding en centra voor maatschappelijk werk. Zo wordt de DSM-IV-TR bijvoorbeeld gebruikt als naslagwerk met betrekking tot de diagnostiek van autisme.

Structuur

In de DSM IV-TR is elke geestelijke afwijking voorgesteld als een patroon van duidelijk observeerbare psychologische gedragskenmerken in een individu. Telkens wordt verwezen naar de pijn die elke persoon beleeft of de typische belemmering in het dagelijks functioneren. De DSM IV-TR neemt een a-theoretische houding aan voor wat de oorzaak van de afwijking aangaat. De DSM IV-TR is als een botanische gids: aan de hand van de beschrijving van objectieve kenmerken, mentale afwijkingen identificeren. Getracht wordt dus de diagnosen te operationaliseren: werkbaar te maken, waardoor de kans dat twee waarnemers die dezelfde persoon onderzoeken ook tot ongeveer dezelfde conclusies komen groter wordt.

Elk ziektebeeld krijgt een code (getal) mee, bestaande uit vijf cijfers. Ook binnen het ziektebeeld is nuancering mogelijk. Zo wordt 317.00 een milde intellectuele achterstand terwijl 317.01 doelt op een milde achterstand met welbepaalde gedragskenmerken.

Daarnaast zijn er ook codes voorzien voor condities die niet toe te schrijven zijn aan de behandelende stoornis (de zogenaamde V-codes). Ingeval van huwelijksproblemen met depressie of angst kan de oorzaak kenmerken van een psychisch lijden veroorzaken maar even snel verdwijnen na aanpak van de oorzaak. Huwelijksproblemen krijgt dan ook een V-code, meerbepaald V61.10.

Nieuw bij de DSM IV-TR is dat praktisch alle ziektebeelden een of meerdere atypische categorieën toegoevoegd kregen. Een atypische categorie betekent dat de diagnosticus over onvoldoende criteria beschikte om een ziektebeeld te bepalen, maar toch sterke gelijkenis zag.

Psychiatrische diagnostiek volgens het DSM vindt plaats vanuit 5 gezichtspunten of 'diagnostische assen':

primaire symptomatologie, (de 'psychiatrische ziekte') (een klinisch syndroom, ziektebeeld dat niet altijd aanwezig of geweest is, of voorbijgaand is, de zogenaamde acute pathologie)
achterliggende persoonlijkheidsstoornissen (en de specifieke ontwikkelingsstoornissen, kenmerken die blijvend zijn),
(bijkomende) somatische ziekten (lichamelijke ziekten die psychische ziektebeelden geven) (een wisselende schildklierwerking kan bijvoorbeeld lijden tot depressie, bij te lage werking, of anorexia, bij te hoge werking),
psychosociale en uitlokkende factoren (de intensiteit van de psychologische stressor, bv alleen gaan wonen na een scheiding zal een ander effect hebben dan samenwonen na een scheiding),
niveau van functioneren (op een schaal van 1 tot 100, waarbij 100 perfect is en 1 vrijwel nihil) (G.A.F of Global Assessment of Functioning-schaal, de mate waarin men zich weet aan te passen aan de omgeving, waarbij 0 betekent dat men geen duidelijke informatie heeft. Deze schaal is belangrijk voor de therapieplanning)

Voorbeelden uit de DSM

Voorbeelden van personen, na psychiatrisch onderzocht te zijn, die volgens het DSM als volgt beschreven kunnen worden:

Depressief en suikerziekte

as 1: depressief
as 2: ontwijkende persoonlijkheidsstoornis
as 3: suikerziekte
as 4: recent weduwe geworden
as 5: GAF score 65

Alcoholisme en zonder werk

as 1 : stemmingsstoornis, eenmalige periode (296.23) / alcohol abusus (305.00)
as 2 : afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (301.6)
as 3 : nihil
as 4 : verlies van werk
as 5 : GAF = 35

Diagnostiek patiënt in klinische opname

Onderzocht wordt of Persoonlijkheidsstoornis kan worden vastgesteld of dat de As-I problematiek daar verklaring voor geeft:

As I: .(295.70 Schizoaffectieve stoornis,) 305.00 middelen misbruik (cannabis, amfetamine)
As II : 799.90a (sluit uit persoonlijkheidsstoornis) narcistische en antisociale trekken
As III: Epileptische manifestatie i.o.v. Seroquel (2003)
As IV.: Problemen gebonden aan sociale omgeving, wonen en werken
As V. : 50-55

Let op: Sluit uit betekent hier dus Nader te onderzoeken en niet dat het wordt uitgesloten.

Verkorte aanpak

In praktijk van therapeuten en psychiatrische praktijk wordt een meer verkorte aanpak gebruikt, waarbij enkel de meest extreme pathologieën worden vermeld, met hun codes

293.83 Depressief lijden
244.9 Hypothyreoïde
365.23 Glaucoom

Kritiek

De DSM is bekritiseerd omdat het niet wetenschappelijk zou zijn. In het jaarverslag van 2001 van de Universiteit van Columbia wordt hierover het volgende gezegd: "Dat de categorische benadering van de huidige classificatie van persoonlijkheidsstoornissen, DSM-IV, problemen geeft, is al lang onderkend door psychiaters en wetenschappers." Een van de problemen is "het willekeurig onderscheid tussen een normale persoonlijkheid, een persoonlijke karakter en persoonlijkheidsstoornissen". Verder is interessant gegeven dat 301.9, persoonlijkheidsstoornissen die niet op een andere manier gespecificeerd zijn, het vaakst gediagnostiseerd wordt. De reden waarom men de DSM-IV wel wereldwijd gebruikt is omdat er gewoonweg geen beter alternatief is.