Asthme

L'asthme (phon. : ^*) est une maladie inflammatoire qui affecte les bronches. On retrouve dans l'asthme :

une inflammation de l'épithélium bronchique, avec notamment un gonflement (œdème) ;
une bronchoconstriction : contraction des muscles lisses bronchiques, ou spasme ;
une hypersécrétion de mucus.

Tout ceci entraîne une obstruction partielle des bronches, donc une augmentation des résistances des voies aériennes(plus particulièrement des petites voies aériennes) et donc une augmentation du travail respiratoire.

Manifestations cliniques

Parmi les signes cliniques observés, on compte:

une difficulté respiratoire (ou dyspnée) à l'expiration
Tachy/bradypnée
un sifflement à l'expiration et/ou à l'inspiration (on parle de respiration sibilante)
Diminution de la saturation de l'hémoglobine en oxygène
Tachycardie
Tirage

Les muscles de la respiration, qui d'ordinaire ne sont sollicités que lors du remplissage (inspiration), doivent également fournir un effort lors de leur vidange (expiration), d'où la gêne respiratoire occasionnée.

Dans les cas graves, on parle d'« asthme aigu grave » ou de « mal asthmatique », surtout si la crise se prolonge. Le patient n'arrive plus à parler, il est cyanosé (les muqueuses prennent une couleur bleue), il présente des sueurs, son pouls ralentit (bradycardie), il fait des pauses respiratoires, il a des troubles de la conscience. La prise du traitement habituel (en général une inhalation de bronchodilatateur) n'améliore pas son état. Cette crise grave peut évoluer vers le décès : par exemple, en France environ 2 000 personnes meurent d'asthme par an (soit 3,2 cas pour 100 000 habitants).

Il convient d'en dissocier l'asthme du nourrisson, qui se définit par l'apparition d'au moins trois épisodes de sibilance avant l'âge de trois ans. Un asthme du nourrisson s'évanouit le plus souvent avant l'âge de cinq ans.

Diagnostic

Test de réactivité au bronchodilatateur (débit expiratoire pré et post salbutamol)
Épreuve de provocation bronchique

Traitement

Prise en charge des crises aigues

Il faut à tout moment être attentif aux signes de gravité qui suggèrent un état de mal asthmatique grave (ou asthme aiguë grave) mettant en jeu le pronostic vital à court terme, nécessitant une prise en charge urgente en milieu hospitalier. Cliniquement, il s'agit de:
- sensation de crise inhabituelle,
- diminution de l'état de conscience,
- difficulté à parler (parle un mot à la fois),
- "silence auscultatoire" (absence de murmure vésiculaire à l'auscultation),
- une fréquence respiratoire supérieure à 30 par minute,
- une hypertension artérielle.
Les recommandations récentes sugèrent d'utiliser la spirométrie en première intention (après la recherche de signes de mise en jeu du pronostic vital) pour évaluer la gravité de la crise.
La première et principale mesure thérapeutique est l'administration d'un bronchodilatateur de courte durée d'action, souvent le salbutamol.

Ventilation mécanique

Si l'intubation et la ventilation mécanique deviennent nécessaires, il sera vraisemblablement nécessaire de composer avec de très fortes résistances qui compliqueront considérablement la ventilation. Cependant, il est important de comprendre qu'à cause de ces fortes résistances, les pressions alvéolaires sont beaucoup plus basse que les pressions mesurées dans le circuit respiratoire. On pourra donc tolérer des pressions de pointes très élevées en autant que les pression de plateau(ou pression de pause) demeurent acceptable.

Par ailleurs, comme dans plusieurs cas de ventilation difficile, l'hypercapnie permissive est une approche préconisée par plusieurs auteurs.

Traitement d'entretien

bronchodilatateur (β2 mimétique) - Attention : les bronchodilatateurs d'action rapide, type salbutamol, ne doivent être considérés que comme le traitement ponctuel de la crise, mais en aucun cas comme un traitement de base. En effet, comme leur nom l'indique, ils se contentent de forcer la bronche à rester dilatée, ouverte, malgré son état inflammatoire ; s'ils permettent à l'organisme de respirer, ils laissent la bronche dans un état de souffrance ; à la limite, utilisés seuls, sans traitement corticoïde local associé, ils contribuent à aggraver la maladie puisque la bronche, qui ne demandait qu'à être mise au repos, donc à se fermer, à cause de sa souffrance, continue à être exposée à l'agent irritant dans l'air ambiant: allergène, polluant ou autre...)
souvent nécessaire, un anti-inflammatoire glucocorticoïde - qui peut-être associé à un bronchodilatateur (β2 mimétique) dit « de longue durée d'action » par opposition aux précédents, d'action rapide mais brève;
traitement de la cause, par exemple antihistaminique en cas d'asthme allergique - en sachant que les antihistaminiques, souvent utiles, notamment en cas d'allergie nasale ou oculaire associée, sont rarement suffisants à eux seuls pour soigner l'asthme.
depuis quelques années, on peut aussi utiliser des antagonistes des récepteurs des leucotriènes (par exemple montélukast, zafirlukast)

Et, très important, sinon le plus important, agir sur la cause de l'asthme s'il est d'origine allergique, soit en réalisant l'éviction (=séparation) d'avec l'allergène, par exemple se séparer de son animal domestique, soit en tentant une désensibilisation à l'allergène en cause. Les résultats sont bons avec les acariens, les pollens - moins bons avec les animaux.

Diagnostic différentiel

Voir l'équivalent asthme, pathologie associée s'exprimant par une hyper-réactivité bronchique, provoquant toux spasmodiques et nocturnes, sans provoquer de diminution cliniquement décelable du débit expiratoire.