Zona

Le zona est une dermatose virale fréquente, due au même virus que la varicelle.

Étiologie

Le zona est une maladie virale due à une réactivation du virus varicelle-zona ou VZV, pour Varicella Zoster Virus, appartenant à la famille des herpes virus, qui est le virus responsable de la varicelle.

Physiopathologie

Le virus VZV, après la guérison de la varicelle, reste quiescent dans les ganglions nerveux. Le plus souvent à l'occasion d'une baisse de l'immunité (âge avancé, simple stress, SIDA déclaré, certains cancers, etc.), le virus se réactive dans un ou plusieurs ganglions nerveux. De là, il remonte par les fibres nerveuses jusqu'à la peau (ou les muqueuses selon les nerfs touchés), provoquant une éruption caractéristique de la varicelle. Cependant, à la différence de la varicelle, la topographie de l'éruption est limitée aux métamères des ganglions dans lesquels le virus s'est réactivé (c'est à dire dans une région de peau et/ou de muqueuse bien caractéristique, correspondant au territoire d'innervation du ou des nerfs correspondant aux ganglions nerveux infectés).

Signes cliniques

Les trois principales formes de zona à signaler sont la forme intercostale, notable par sa fréquence, et les formes ophtalmique et otitique, remarquables par le risque important de complications.

Formes habituelles

Contrairement à la varicelle où le prurit est prédominant, le zona est plus souvent marqué par des douleurs, pouvant même se montrer invalidantes dans le(s) territoire(s) atteint(s) (territoire radiculaire), même après la guérison : on parle alors de douleurs post zostériennes, qui sont à classer dans les douleurs de type neurologiques (douleur de désafférentation). Les douleurs sont aussi décrites comme une sensation de brûlure.

Tout comme pour la varicelle, les lésions apparaissent par poussées successives, mais limitées au territoire sensitif touché (topographie radiculaire dans le territoire du ganglion sensitif où la réactivation du virus s'est produite) : il en résulte ainsi des lésions d'âges différents, mélangeant ainsi des microvésicules, vésicules et pustules avec des croûtes sur des placards érythémateux. Ces vésicules ont des parois flasques et se remplissent d'un liquide purulant. Les croûtes tomberont au bout de 7 jours.

Le cas le plus fréquent est celui du zona intercostal, qui correspond à la réactivation du VZV au niveau d'un ganglion sensitif d'un nerf intercostal. Il arrive que plusieurs racines nerveuses soient touchées simultanément. Citons aussi les territoires abdomino-lombaires et pelviens, ainsi que la région cervicale (territoire d'Arnold, C2 et C3) comme régulièrement touchés, avec palpation d'adénopathies satellites.

Zona ophtalmique

Le zona ophtalmique, en absence de soins, peut altérer la qualité de la vue en raison de l'atteinte de la cornée. La réactivation du virus a lieu au niveau du ganglion de Gasser et atteint le territoire sensitif de la branche V1 du nerf trijumeau, correspondant au nerf ophtalmique. L'éruption touche le front, le pourtour de l'œil (annexes de l'œil, paupières…) et la cornée, de façon unilatérale. L'atteinte cornéene n'est pas visible par un examen direct, et nécessite un examen par lampe à fente et instillation d'un produit de coloration à la lumière bleu. Le diagnostic différenciel peut-être une atteinte herpétique, un erysipèle, une dacryocystite, un eczéma de paupière…

Le traitement de cette forme de zona.

Zona otitique

C'est une forme très particulière, due à la réactivation du VZV dans le ganglion géniculé et qui touche par conséquent le nerf facial (VIIème paire crânienne), un nerf essentiellement moteur avec donc un risque de paralysie faciale. Ce type de zona débute généralement par une douleur dans la région d'une oreille puis une éruption, inconstante, se produit dans le conduit auditif externe (correspondant à la zone de Ramsay-Hunt (seul territoire d'innervation sensitive cutanée du nerf facial). Il peut par ailleurs exister des acouphènes (perception de sons qui n'ont pas d'existence réelle) et des vertiges, ainsi qu'une baisse de l'audition. La classique paralysie faciale peut survenir dès le stade douloureux ou dans les jours suivant l'éruption, avec un risque de persistance, plus ou moins importante.

Le traitement de cette forme de zona.

Complications

La majorité des atteintes par le zona sont tout à fait banales et guérissent spontanément, mais contrairement à la varicelle, le corps ne peut s'immuniser contre les récurrences sous forme de zona et complication la plus fréquente est donc tout simplement la récidive (qui est cependant loin d'être systématique).

Il peut cependant survenir des complications plus ou moins graves, dans l'immédiat ou ultérieurement.

Complications de la phase aiguë

(à complèter / enrichir)

douleurs intenses
surinfection locale (impétiginisation) et générale
nécrose de la peau
zona extensif chez l'immunodéprimé

Complications à distance

(à complèter / enrichir)

douleurs post zosteriennes
cicatrices inesthétiques
baisse d'acuité visuelle / cécité (dans les suites d'un zona ophtalmique)

Traitement

La dernière conférence de consensus française sur le sujet, datant de 1998, pose les bases de cette partie de l'articleVoir la « 11ème conférence de consensus en thérapeutique anti infectieuse de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) : Prise en charge des infections à VZV » : Méd Mal Infect. 1998 ; 28: 1-8

À la phase aiguë

Traitement symptomatique

Le traitement du zona est en général purement symptomatique :

Soins locaux :
- Toilette à l'eau tiède avec savon non agressif (pain dermatologique, savon surgras…) et non antiseptique.
- Antiseptique après la toilette : par exemple chlorhexidine ou fluorescéine, en solution aqueuse (et non alcoolique, trop agressif). Ce traitement est destiné à éviter la surfection bactérienne (impétiginisation).
En cas de douleurs :
- Antalgiques de la classe I (paracétamol) à III (morphine) en fonction de l'intensité douloureuse.
- Certaines benzodiazépines comme le clonazepam (Rivotril®).
- Les anti-inflammatoires (stéroïdiens et non stéroïdiens) sont déconseillés.
Anti-prurigineux si fortes démangeaisons, l'aggravation des lésions par le grattage entraînant un risque cicatriciel.

Traitement antiviral, réservé à des cas particuliers

Le traitement antiviral, qui agit directement sur l'agent infectieux responsable du zona, est en théorie réservé aux cas pour lesquels des complications sont à craindre. Cela concerne donc essentiellement les patients immunodéprimés et la forme ophtalmique du zona.

Quand il est indiqué, le traitement doit être mis en route le plus précocement possible.

Les molécules disponibles susceptibles d'êtres actives sur le VZV sont l'aciclovir (Zovirax®), le valaciclovir (Zelitrex®) et le famciclovir (Oravir®).

= Chez le patient immunodéprimé

Le traitement antiviral est systématique, faisant classiquement appel à l'aciclovir par voie intraveineuse, au minimum une semaine. Le valaciclovir et le famciclovir par voie orale sont parfois utilisés.

L'idéal serait qu'un patient immuno-déprimé connaisse les premiers signes d'apparition d'un zona, afin de démarrer le traitement le plus précocement possible.

= Traitement du zona ophtalmique

Le traitement antiviral est systématique. L'aciclovir ou le valaciclovir, utilisés par voie orale sur une durée d'au moins une semaine, sont indiqués pour éviter les complications oculaires.

Le zona ophtalmique doit être systématiquement pris en charge en urgence par un spécialiste, qui jugera de l'opportunité de traitement complémentaire (aciclovir en pommade opthalmique, corticothérapie locale et/ou générale) selon le type d'atteinte oculaire.

= Traitement du zona otitique

Là encore, du fait du risque de persistance d'une paralysie faciale, le traitement antiviral est systématique. Malgré ce traitement, le risque persiste cependant. A noter que la corticothérapie est contre-indiquée en début de traitement« Neurologie » par Nicolas Danziger et Sonia Alamowitch ; collection Med-Line..

= Chez le patient immunocompétent

Le traitement antiviral est proposé au sujets de plus de 50 ans, pour prévenir les douleurs post zostériennes plus fréquente à partir de cet âge. Il fait appel au valaciclovir ou au famciclovir par voie orale pendant 7 jours.

Chez l'adulte de moins de 50 ans, et dans le même but, certains proposent aussi le même traitement en cas d'éruption très floride, ou de douleurs intenses lors de la phase prodromique ou de la phase éruptive. En France, le traitement antiviral du zona chez les sujets immunocompétents de moins de 50 ans ne fait pas l'objet d'une prise en charge par l'Assurance Maladie.

À distance : problème des douleurs post zostériennes

Les principales molécules utilisées, outre les antalgiques usuels, sont l'amitriptyline (Laroxyl® Elavil®), la gabapentine (Neurontin®) et la carbamazépine (Tegretol®). Il existe aussi des traitements faisant appel à des techniques physiques, comme la neurostimulation transcutanée par exemple.

Le problème principal de ces douleurs est, comme pour toutes les douleurs chroniques, le retentissement psychique qu'elles peuvent entraîner.

Contagiosité

Etant donné que les vésicules et les croûtes du zona, de la même façon que celles de la varicelle, contiennent le VZV, il existe un risque contagieux pour les personnes non immunisées (c'est à dire celle qui n'ont jamais fait la varicelle) : ces personnes peuvent alors développer une varicelle (et non un zona qui est une réactivation interne d'une varicelle ancienne). Pour un malade atteint du zona, les personnes à éviter sont donc les très jeunes enfants et les femmes enceintes, ainsi que les personnes immuno-déprimées chez qui une varicelle pourrait avoir de graves conséquences.

Notes

À voir

Ophtasurf : Le zona ophtalmique : l'information médicale claire et accessible sur le zona ophtalmique
L'atteinte oculaire dans le zona ophtalmique : P. Sempoux ; Louvain Med. 119: 233-240, 2000

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