Obstétrique

L'obstétrique est une spécialité médico-chirurgicale qui a pour objet l'étude et la prise en charge de la grossesse et de l'accouchement.

Le médecin qui la pratique s'appelle un obstétricien.

En raison de l'évolution de la technique, le fœtus est devenu un patient et la médecine fœtale est apparue comme une spécialité à part entière.

Elle doit ses lettres de noblesse à François Mauriceau, du XVII siècle. Elle est sans doute, dans sa forme moderne, bien plus que cela. L'obstétricien est en effet confronté à la surveillance de deux « patients » : la femme enceinte et son (futur) enfant, et cette prise en charge nécessite une approche à la fois médicale, iconographique (échographies), psychologique, pédiatrique (en cas de dépistage d'une maladie fœtale). La chirurgie n'intervient finalement qu'en dernier lieu, dans les circonstances qui encadrent la naissance.

La grossesse

Voir article grossesse

Grossesse plurifœtale
Anomalies de la grossesse :
- grossesse extra-utérine (ectopique):
  - grossesse tubaire (trompe utérine)
  - grossesse ectopique angulaire ou interstitielle
  - grossesse ovarienne
  - grossesse cervicale
  - Il existe d'autres localisations très rares.
- Grossesse môlaire
Autres grossesses à risque, en particulier lorsque la grossesse est associée à une maladie de la mère et que l'interaction des deux phénomène est susceptible d'être délètère pour la future mère ou poue le futur enfant

Soins prénataux

Il est normal que l'obstétricien voie régulièrement une femme enceinte au cours de sa grossesse. Ce qu'il fera dépendra des circonstances et des facteurs de risque, comme le diabète.

La raison principale de ces visites est la surveillance des maladies de grossesse qu'il peut détecter, comme

la pré-éclampsie, pour cela il prendra la tension artérielle et examinera l'urine à la recherche d'une protéinurie.
le placenta praevia : l'échographie montre que le placenta est situé proche du col utérin, et donc, susceptible d'obstruer ce dernier lors de l'accouchement ;
une présentation anormale (uniquement en fin de grossesse) : le fœtus peut se présenter par les fesses (présentation par le siège), de côté ou obliquement ;
un fœtus trop petit par rapport au mois de grossesse, il s'agit du retard de croissance intra-utérine (RCIU), désignation générale pour les cas où le foetus est trop petit en égard à son âge gestationnel. Les causes peuvent être intrinsèques (liées au fœtus) ou extrinsèques (généralement des problèmes de placenta). On parle de RCIU quand la croissance fœtale est inférieure d'au moins 10 % à ce que laisserait attendre l'âge gestationnel.

Accouchement provoqué

L'obstétricien peut recommander de hâter l'accouchement s'il estime que sa continuation serait plus dangereuse pour la mère, pour l'enfant, ou pour les deux. Il peut y être amené pour

un risque de Pré-éclampsie,
un diabète sucré,
d'autres situations de santé pour lesquels un accouchement en urgences, en particulier nocturne, peut présenter des risques du fait de la moindre disponibilité d'une équipe spécialisée.

On peut provoquer un accouchement à n'importe quel moment après 24 semaines de gestation si les risques pour le fœtus ou pour la mère sont plus élevés que le risque de mettre au monde un foetus dont les poumons ne sont pas encore entièrement formés. Quand la gestation n'a pas encore atteint 32 semaines, on donne à la mère des stéroïdes pour aider à la maturation des poumons du fœtus.

Si au bout du terme normal e 41-42 semaines de grossesse une femme n'a pas encore commencé le travail, on provoque l'accouchement, car le placenta risque de se décoller après cette date.

L'accouchement peut être provoqué par trois méthodes :

pessaire de crème de prostaglandine E₂
induction chirurgicale, en perçant l'amnios
perfusion d'oxytocine-->

L'accouchement

''Voir article principal accouchement L'accouchement est l'ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et des annexes fœtales en dehors des voies génitales maternelles.

Effacement et dilatation du col
Expulsion
Délivrance

Suivant les pays et les traditions, l'accouchement peut être aidé par un médecin généraliste ou une sage-femme. La présence directe auprès de la parturiente d'un obstétricien n'est en aucun cas indispensable dans les conditions optimales. Par contre ce dernier doit pouvoir intervenir rapidement en cas de problème (Application de forceps ou de ventouses, césarienne).

Urgences en obstétrique

Les deux cas d'urgence principaux sont l'éclampsie et la grossesse extra-utérine.

On parle de grossesse extra-utérine quand l'embryon est implanté en dehors de la cavité utérine, dans la trompe de Fallope ou (rarement) sur l'ovaire. Les grossesses tubaires sont très dangereuses, car vers 4 à10 semaines la trompe éclate, provoquant une intense hémorragie interne. La possibilité d'une grossesse extra-utérine doit être envisagée chez toute femme qui se plaint de douleurs abdominales et qui en âge de procréer. Le diagnostic la révèle quand un test de grossesse positif s'accompagne d'un utérus dont l'échographie montre qu'il est vide. Le traitement se fait par laparoscopie, après quoi la trompe est sectionnée et l'ovule fécondé aspiré délicatement.

La pré-éclampsie est une maladie causée par des toxines encore mal connues sécrétées par le placenta. Ces toxines agissent sur l'endothélium vasculaire provoquant hypertension artérielle et protéinurie. Si elle est sévère, elle évolue vers une pré-éclampsie foudroyante, avec maux de tête et troubles visuels abbonçant l'éclampsie, où se produit une convulsion, souvent fatale. Le seul traitement de l'éclampsie ou de l'éclampsie avancée est la délivrance, soit par césarienne soit par accouchement provoqué. Le sulfate de magnésium permet de stabiliser temporairement l'état de la femme. La délivrance dès les 28 semaines n'est pas quelque chose d'inconnu.

Histoire de l'obstétrique

Il a fallu attendre les temps modernes pour que l'obstétrique cessât d'être un domaine entièrement réservé aux femmes et dont les hommes ne s'occupaient que dans des ouvrages théoriques, comme le fit Hippocrate. La fameuse encyclopédie allemande Meyers Konversationslexikon (1889) porte le jugement suivant sur l'aide qu'on pouvait apporter au Moyen-Âge aux femmes qui accouchaient : « Dans l'Occident chrétien, l'obstétrique se trouvait exclusivement entre les mains de femmes qui ne savaient rien, ou au plus d'hommes qui ne s'intéressaient guère à leur travail. Dans les cas difficiles on se contentait le plus souvent d'appeler le prêtre et l'aide qu'il pouvait apporter relevait plutôt de la superstition. (...) C'est seulement au 16ème siècle que l'obstétrique a commencé à se présenter sous une forme digne de ce nom. » En 1513 a paru un manuel destiné aux sages-femmes sous le titre Der swangern Frawen und Hebammen Rosengarten (Le Jardin de roses des femmes enceintes et des sages-femmes) On y indique comme la meilleure position la naissance par la tête - ce qui n'est pas une grande trouvaille - la seconde serait la présentation par le siège.

Les accoucheurs étaient encore une rareté à l'époque et Louis XIV a agi de façon inhabituelle en appelant pour l'accouchement de sa maîtresse, madame de Lavallière, un chirurgien d'Arles qui par la suite fut nommé officiellement accoucheur de la cour. En Allemagne, l'obstétrique resta au contraire le domaine des sages-femmes qui n'avaient reçu aucun enseignement pratique. Les connaissances se transmettaient oralement, si l'on excepte quelques ouvrages spécialisés. À en croire le Meyers Konversationslexikon, le premier ouvrage scientifique à ce sujet serait Neues Hebammenlicht (La nouvelle Lumière des sages-femmes) (1701) du Hollandais van Deventer ; on y lit : « ^* cherchait à réduire l'utilisation meurtrière des instruments qui servaient à mettre l'enfant en morceaux ». Au XVIII siècle était inventé le forceps dont seuls les médecins avaient le droit de se servir, ainsi que des autres instruments. Ils en étaient d'ailleurs les seuls capables. Au milieu du XVIII siècle, on réussit en Angleterre à provoquer artificiellement les naissances afin d'éviter les césariennes. Certes la césarienne était une méthode connue dès l'antiquité, mais jusqu'à l'époque moderne on ne pouvait y avoir recours que si la mère était déjà morte afin d'essayer de sauver l'enfant.

En cas de complication pendant la naissance, il ne restait à la sage-femme ou au médecin qu'à essayer de tourner l'enfant avec la main dans le ventre maternel afin qu'il se présentât par la tête ou par les pieds. Au XIX siècle, la femme fut d'abord anesthésiée au chloroforme; cependant cela compliquait une naissance normale, voire la rendait impossible. Et encore une fois il fallait souvent utiliser les forceps. C'est seulement la découverte de l'asepsie à la suite des travaux de Louis Pasteur qui permit de pratiquer avec sécurité les césariennes, autrefois toujours mortelles, seuls les bons chirurgiens pouvant s'en charger. Au XX siècle, encore, la plupart des naissances avaient lieu à la maison, en présence seulement d'une sage-femme et il était très difficile de faire quelque chose pour l'enfant. L'encyclopédie Meyers Konversationslexikon écrivait : « Le pire c'est la présentation par le visage si le médecin-accoucheur ne peut pas par retournement la transformer en présentation par le crâne ou par le siège. Mais si la tête de l'enfant au contraire est déjà coincée dans le bassin, il ne lui reste plus qu'à la briser par perforation ou cranioclasie et d'achever au forceps avec les tenailles. Légalement l'exécution du retournement n'est permise à la sage-femme que si elle sait que le médecin n'arrivera pas à temps. Le forceps ou la cranioclasie n'appartient qu'au médecin. »

Au XVIII siècle apparurent les premiers centres d'accouchement ainsi que des écoles pour sages-femmes et accoucheurs. A Strasbourg s'ouvrit en 1728 la première institution de ce genre, à Londres en 1739. En Allemagne, en 1751, apparurent les premières maternités à l'hôpital berlinois de la Charité. Cette année encore vit l'ouverture d'une maternité à Göttingen. Parmi les médecins, éclata au début du XIX siècle une discussion pour savoir si la naissance par forceps présentait de si grands avantages par rapport à la naissance naturelle. À cette époque on attachait si peu d'importance à l'hygiène que la fièvre puerpérale tuait plus de mères dans les maternités qu'à la maison. L'usage du phénol a permis une baisse considérable des décès.

Depuis le XVIII siècle, les sages-femmes ont été de plus en plus éliminées par les médecins du domaine de l'obstétrique. Par la suite l'idée s'est de nouveau imposée qu'une naissance naturelle et sans complications ne réclame pas d'intervention médicale. Ainsi, depuis les dernières décennies, l'obstétrique n'est plus considérée comme un des secteurs de la chirurgie, et on a vu apparaître le slogan de la naissance sans violence.

Citations

«L'obstétrique traditionnelle consiste à surveiller un phénomène physiologique en se tenant prêt à intervenir à tous les instants. L'obstétrique moderne consiste à perturber le dit phénomène de telle sorte que l'intervention devienne indispensable à l'heure exacte où le personnel est disponible. C'est beaucoup plus difficile» Professeur MALINAS (gynécologue-obstétricien, Le Dauphiné Libéré, 8 mai 1994)

Voir aussi