Appendicite

L'appendicite désigne une inflammation de l’appendice iléo-cæcal. L'appendicite peut survenir à tout age mais surtout avant 30 ans. Son évolution est imprévisible, la majorité des cas d'appendicite requièrent de retirer par chirurgie l'appendice (appendicectomie) par laparotomie ou coelioscopie. Non traitée, elle peut être mortelle, principalement par péritonite et septicémie.

L'appendicite est l'urgence chirurgicale la plus fréquente. Les tableaux cliniques peuvent prendre des formes diverses, complexes (polymorphisme symptomatique) mais ne présentent pas de parallélisme anatomo-clinique. Le diagnostic de l'appendicite typique est clinique.

Historique

Jusqu’en 1886, on croyait à un engorgement du cæcum par les matières fécales pouvant aboutir à une ulcération, à la perforation et à la péritonite. On employait donc le terme typhlite. Le terme appendicite fut créé en 1886 par le chirurgien américain Fitz (FITZ R.H - Perforating inflammation of the vermiform appendix : with special reference to its early diagnosis and treatment).

Anatomie pathologique

Lésions appendiculaires

Appendicite catarrhale : congestion
Appendicite suppurée

Pseudo phlegmoneuse : logettes

Empyème appendiculaire : appendice distendu par une collection de pus

Appendicite gangreneuse : sphacele
Appendicite perforee

Lésions péritonéales

La séreuse est rouge, œdématiée, l'épanchement péritonéal est variable
Des fausses membranes accolent viscères et épiploon. L'agglutination viscérale réalise le plastron et parfois un iléus. L'isolement d’une collection de pus collecte un abcès.

Lésions viscérales

L’œdème infiltre et fragilise les parois du cæcum

Bactériologie

Flore bactérienne polymorphe : E-coli, bactéroïdes

Peut être provoquée par yersinia enterolytica

Diagnostic positif

Clinique

Le type de description qui est pris est celui d'une appendicite aiguë iliaque non compliquée chez un adulte jeune

Signes fonctionnels

Son début est discret.

La douleur est progressive, à type de colique, débute au niveau de la région épigastrique puis se localise secondairement à fosse iliaque droite. Augmentée par : toux, respiration, effort. Irradiation : ombilic, cuisse, fosse lombaire

Les vomissements sont alimentaires puis bilieux, assez rares. Plus fréquemment on note seulement des nausées.

Les troubles intestinaux sont inhabituels

Signes généraux

Anorexie

Fièvre modérée : 38 a 38°5

Tachycardie en rapport avec la fièvre

Signes physiques
- Inspection : l'abdomen respire normalement, langue est saburrale
- Palpation note :
  1. Une douleur provoquée à la palpation de la fosse iliaque droite: dont le maximum siège au niveau du point de Mc Burney (plus précisément de la région de Mc Burney).

On objective une défense de la fosse iliaque droite : réaction pariétale au palper profond vaincue par une palpation douce.

Le signe de Blumberg : douleur a la décompression brutale de la fosse iliaque droite.

Le signe de Rovsing : la compression de la fosse iliaque gauche est responsable d’une douleur à la fosse iliaque droite.

- Les touchers pelviens retrouvent une douleur en haut et a droite du douglas. Il constatent l'intégrité des annexes

À ce stade le diagnostic d’appendicite est posé et l’intervention s’impose en urgence. Les examens complémentaires trouvent leur intérêt dans les formes cliniques de diagnostic difficile.

Paraclinique

Numération de la formule sanguine: hyperleucocytose modérée (inférieure à 15 000 éléments par mm3) à polynucléaires neutrophiles.

Imagerie

L’abdomen sans préparation
- Fait debout de face. Il peut retrouver les aspects suivants :
  - Normal ou grisaille diffuse sans pneumopéritoine
  - Clarté cæcale
  - Anse sentinelle, grêle, distendue avec ébauche de niveaux hydro-aériques.
  - Stercolithe appendiculaire
- En fait on recherche des arguments en faveur d’un diagnostic différentiel
L’échographie apporte des arguments de diagnostic différentiel, et aide au diagnostic d’abcès appendiculaire.

L'échograhie ne permet pas le diagnostic d’appendicite non compliquée

Le lavement baryté aux hydrosolubles
- Il présente des risque de perforation digestive
- Il peut noter :
Un remplissage imparfait, non visualisation du cæcum
Une irrégularité du bord interne du cæcum
Un refoulement du cæcum
Un déplacement de la dernière anse grêle
Une opacification complète rend le diagnostic improbable
Cet examen trouve son intérêt dans les tableaux douteux
- La cœlioscopie permet d'aider au diagnostic différentiel avec les pathologies gynécologiques.

Diagnostic différentiel

Affections chirurgicales digestives

Diverticule de Meckel compliqué : le diagnostic de certitude est opératoire
Perforation d'ulcère gastro-duodénal

Affections gynécologiques

Torsion d’un kyste de l’ovaire : intérêt de l’échographie
Salpingite

On note des leucorrhées, un syndrome infectieux marqué, les sont signes bilatéraux. Les touchers pelviens sont très importants au diagnostic

La cœlioscopie fait le diagnostic

Dysménorrhée

Affections médicales

Pneumopathies de la base droite
Colique néphrétique

On note des brûlures mictionnelles, l'ébranlement rénal est positif

Le test aux bandelettes de nitrites est positif

Adénolymphite : diagnostic de certitude opératoire
Hépatite virale en phase pre-icterique
Maladies éruptives
Parasitoses

Formes cliniques

Formes topographiques

L'appendicite sous hépatique

Elle simule une cholécystite aiguë. La douleur est sous-costale

L'appendicite rétro-cæcale

On note un Psoïtis. La fosse iliaque droite libre

En décubitus latéral gauche : on retrouve une douleur et une défense au-dessus de la crête iliaque selon Alders

Appendicite méso-cœliaque : elle réalise un tableau d’occlusion fébrile
Appendicite pelvienne

Signes urinaires, rectaux

Touchers pelviens : douleur vive a droite

L’évolution se fait vers la constitution d’un abcès du Douglas

Formes selon le terrain

Nourrisson

Forme rare, grave car longtemps méconnue

Diagnostique au stade de péritonite

Appendicite toxique de l’enfant

Signes locaux pauvres, altération de l'état général marquée

Intervention doit être précoce après brevet réanimation

Vieillard

Paucisymptomatique.

2 formes possibles :

Occlusives fébriles
Pseudo-tumorale :

Masse fébrile de la fosse iliaque droite (problème de diagnostic différentiel avec le cancer du cæcum)

Intérêt du lavement baryte

Femme enceinte
- Posent des problèmes de :
  1. Diagnostic positif : difficile en fin de grossesse

Diagnostic différentiel : cal, pyélonéphrite

Thérapeutique : tocolyse, anesthésique

- La persistance de la douleur dans la fosse iliaque droite quand la patiente mise en décubitus latéral gauche

Complications

L’évolution imprévisible peut se faire soit vers une résolution de la crise appendiculaire ou vers des complications majeures, ce qui justifie le dogme de l’intervention chirurgicale

Peritonite généralisée d’emblée

Peritonite purulente generalisee

Douleur violente de la fosse iliaque droite généralisée secondairement à tout l’abdomen

Nausées, vomissements abondants, arrêt des matières et des gaz fréquent, faciès anxieux, syndrome infectieux marque

Absence de respiration abdominale, saillie grands droits, absence de cicatrice laparotomie

Contracture douloureuse, permanente, invincible généralisée prédominant au niveau de la fosse iliaque droite

Touchers pelviens : douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas

Numération de la formule sanguine : leucocytose

Abdomen sans préparation: absence de pneumopéritoine

Péritonite putride

Par perforation d’un appendice gangrené rompu

Douleur atroce

Diarrhée fétide, faciès plombe, fièvre peu élevée : 38°

Signes physiques pauvres

Le contraste entre les signes généraux alarmants et la pauvreté de l’examen physique doit alerter

Tout retard thérapeutique comporte un risque fatal

Péritonite toxique

Grave et trompeuse

Le syndrome toxique efface les signes péritonéaux

Péritonites généralisées progressives

Péritonite progressive par diffusion

Signes fonctionnels et généraux : persiste ou s’amendent dans les jours suivant une crise aiguë (éventuellement sous antibiothérapie intempestive), avec persistance des signes physiques et d’une hyperleucocytose

Puis brutalement le tableau de péritonite se met en place

L’intervention s’impose

Péritonite en deux temps

Par perforation secondaire de l’appendice

Péritonite en trois temps

Terme évolutif ultime d’une appendicite négligée

La rupture brutale sur terrain affaibli, collapsus

Signes péritonéaux atténués

Péritonites localisées

Plastron appendiculaire

Il se produit une limitation de l’infection par le cloisonnement de la région cæcale par agglutination des anses grêles.

Il s’installe après une crise appendiculaire, dont les signes ont diminue sans disparaître.

Examen : retrouve au bout de qq. jours

Voussure indépressible

Masse douloureuse, ferme, mal limitée, blindant la paroi abdominale se développant vers l’ombilic ou l’arcade crurale

Le toucher rectal perçoit le pole inférieur

Hyperleucocytose à polynucléaire croissante évocatrice

Abdomen sans préparation: opacité de la fosse iliaque droite, effaçant le bord externe du psoas

Traitement médical : antibiothérapie, poche de glace

C’est une contre indication à la chirurgie

Evolution : résorption, abcédation ou péritonite genestrolle

Abcès appendiculaire

Signes fonctionnels : douleur pulsatile

Signes généraux : altération de l’état général. Température oscillante. Accélération du pouls

Signes physiques : Ramollissement en un point de la fosse iliaque droite

Numeration de la formule sanguine : leucocytose progressive

Bilan préopératoire

Traitement

Principes

Urgence au traitement chirurgical

Moyens

Description du traitement d’une appendicite non compliquée

Chirurgicaux
- Apres mise en condition et bilan préopératoire le patient est admis au bloc opératoire
- On procède à l'appendicectomie
- La voie d’abord peut être une incision de Mc Burney ou cœlioscopique
Recherche et extériorisation de l’appendice
Appendicectomie après ligature section de l’artère dans son méso
Il faut rechercher le diverticule de Meckel qui sera réséqué s’il existe
On effectue un prélèvement à visée bactériologique si possible
Fermeture plans par plans

Soins péri-opératoires
- Antibiotiques : céphalosporine + gentamicine ou métronidazole + gentamicine. Par voie parentérale, en péri-opératoire et en dose unique
  1. Prophylaxie des accidents thrombo-emboliques

Complications post-opératoires

Précoces communes à toute chirurgie
- Hémorragiques : hypovolémie ou hématome
- Infectieuses :
  1. Abcès de paroi : 4 %

Abcès du Douglas : peut être drainé par voie rectale ou par colpotomie postérieure

Abcès sous-phrénique

Péritonite post-opératoire par lâchage de moignon, nécrose du bas fond cæcal

- Thromboemboliques
Précoces et spécifiques : syndrome du cinquième jour

Fréquent chez l’enfant

Après des suites simples avec reprise du transit

Au cinquième jour du post-opératoire se réalise un tableau de péritonite avec état général conservé par fonte purulente du moignon ou inoculation opératoire

Tardives

Eventration
Occlusions

Dans le premier mois : par adhérences

Plus tardives par bride

Références

ADLOFF M. et SCHLOEGEL M. – Appendicite- EMC (Paris France) Estomac-Intestin, 9066 A 10, 10-1989 10p.

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