Beim akuten Nierenversagen (ANV) handelt es sich um eine abrupte und anhaltende, jedoch prinzipiell rückbildungsfähige (reversible) Verschlechterung der Nieren

funktion. Dadurch verbleiben Endprodukte des Eiweißstoffwechsels im Organismus. Werden von diesen Substanzen Konzentrationsgrenzwerte überschritten, kommt es zur Urämie, einem lebensbedrohlichen Vergiftungszustand bis hin zu Bewusstseinsverlust und Zusammenbruch der Stoffwechselfunktionen. Häufig ist zudem die Wasserausscheidungsfunktion der Niere betroffen.

Ein akutes Nierenversagen entwickelt sich innerhalb von Stunden bis Tagen. Es erfordert in der Regel intensivmedizinische Behandlungsmethoden, wobei bis zu 30 % der Patienten einer Intensivstation davon primär oder sekundär betroffen sind.

Klassifikation

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Die Klassifizierung des ANV ist ätiologisch, also nach Ursachen orientiert.

1. ANV bei prärenaler (d. h. der Niere vorgelagerter) Ursache (Diese Klasse ist an sich noch kein Nierenversagen, da es hier noch nicht zu strukturellen Änderungen im Nierengewebe gekommen ist. Es droht aber ein ausgebildetes ANV.)
   1. zirkulatorisches ANV (sog. Niere im Schock, Schockniere), durch Verminderung der Durchblutung z. B. bei Herzversagen
   2. toxisch bedingtes ANV (Vergiftungen der Niere), z. B. mit Vasokonstriktion der zuführenden (afferenten) Gefäße
   3. ANV bei Multiorganversagen (MODS) mit kombiniertem Ursachenmuster
2. renales ANV
   1. rasch progrediente Glomerulonephritis
   2. akute tubulointerstitielle Nephritis (Entzündung im Nierenmarkbereich), durch toxische Medikamentenwirkung, allergische Reaktion usw.
   3. akutes Nierenversagen mit akuter Nierenrindennekrose, z. B. sekundär nach prärenaler Ursache
   4. hämolytisch-urämisches Syndrom
3. postrenales (mit der Niere nachgelagerter Ursache) ANV (beidseitige Obstruktion), durch Abflussstörungen im Bereich der ableitenden Harnwege (Harnleiter). Deren Ursache können Harnleitersteine, Tumoren, Narbenverziehungen nach Operationen oder entzündliche Vorgänge sein.

Pathophysiologie und -genese

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Kernstück des ANV ist eine unzureichende Sauerstoffversorgung von Nierengewebe, in deren Folge es auf zellulärer Ebene zur Zerstörung funktioneller Zellen kommt.

Die primäre Schädigung erfasst die Tubuluszellen. Die hochaktiven Zellen bilden bei Schädigung hochvisköse Mukoproteinzylinder, die das Lumen der Tubuli verstopfen. Diese Obstruktion wird für den Ausfall der Nierenfunktion verantwortlich gemacht.

Ursachen

Im Grunde werden drei Ursachenkomplexe für das ANV beschrieben:

• exogene oder endogene Gefäßverengung (Vasokonstriktion)
• Sauerstoffmangel im engeren Sinne (Hypoxie, Ischämie)
• Stoffe, die auf die Niere giftig wirken (Nephrotoxine)

Vasokonstriktion

Für die normale Nierenfunktion ist eine ausreichende Blutversorgung über die zuführenden Gefäße (vas afferens) wichtig. Nur so steht ein bestimmter Druck zur Verfügung (Filtrationsdruck), der in den Glomeruli für ausreichende Filtration von Primärharn sorgt (siehe Niere). Da die Niere über einen ausgeprägten Autoregulationsmechanismus (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) verfügt, sind systemische Blutdrücke von 80 mmHg für eine normale Filtration ausreichend.

Die Stressreaktion, besonders in Form der Ausschüttung endogener Katecholamine, ist aber auch für den Funktionsverlust der Niere beim Kreislaufversagen mitverantwortlich. Unterschreitet der systemische Blutdruck einen Grenzwert, so bewirkt die sympathische Gegenregulation durch die Wirkung dieser Katecholamine am vas afferens einen weiteren Perfusionsausfall. Somit sinkt auch der Filtrationsdruck. Ein Abfall des Filtrationsdruckes um 10-15 mmHg kann zum Erliegen der Filtration und somit zu Anurie führen ^*.

Außer den endogenen Katecholaminen wirken auch einige bei Sepsis und MODS freigesetzte Zytokine vasokontriktorisch auf die Nierengefäße. Sie wirken somit nephrotoxisch (siehe auch unten unter Nephrotoxine).

Hypoxie und Ischämie

Hypoxie ist als Sauerstoffmangel, Ischämie als Missverhältnis von Sauerstoffangebot zu -bedarf definiert. Ursache können eine unzureichende Sauerstoffaufnahme durch den Organismus oder die oben genannte Vasokonstriktion sein.

Folge ist ein Abfall des Energieträgers ATP in den Zellen, sobald es den Nierenzellen nicht ausreichend gelingt, von aerober auf anaerobe Glycolyse umzustellen. Tubuluszellen haben diese Möglichkeit nur in extrem eingeschränktem Umfang, was ihren frühzeitigen Funktionsausfall begründet.

Eine Ischämiedauer von 25 min führt zu geringen und jederzeit rückbildungsfähigen morphologischen Veränderungen. Selbst Veränderungen nach 40-60 min Ischämie sind noch reversibel. Erst eine Sauerstoffschuld von 2 und mehr Stunden bewirkt bleibende Veränderungen in Bau und Funktion der Niere. ^*

Nephrotoxine

Es gibt eine Reihe verschiedener endogener und exogener Substanzen, die nephrotoxisch wirken können. Von endogener Seite sind die nach massiver Hämolyse und Muskelzelluntergang freigesetzten Eiweiße Hämoglobin und Myoglobin wesentlich, indem sie direkt auf die Tubuluszellen wirken. Die im Rahmen von MODS oder Sepsis freigesetzten Mediatoren wirken mehr indirekt über die Vasokonstriktion (siehe oben) nephrotoxisch.

Unter den exogenen Nephrotoxinen spielen die Aminoglykosid-Antibiotika (z.B. Gentamycin) eine wesentliche Rolle, weshalb ihr Einsatz in nierengefährdenden Situationen (Schock, Nierenkrankheit) angepasst erfolgen muss.

Risikofaktoren

Unter den Risikofaktoren sind Merkmale aufgeführt, die die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines ANV erhöhen:

chronische Risikofaktoren: jahrelange Hypertonie, Diabetes mellitus, Herz- und Nierenerkrankungen, höheres Lebensalter, Schmerzmittelmissbrauch (besonders Nichtopioid-Analgetika)

akute Risikofaktoren: Volumenmangel, ausgeprägte Hypotension (Blutdruckabfall), Infektion, Hämolyse (Freiwerden von Hämoglobin, siehe oben), Rhabdomyolyse (Muskelzerfall), akute Pankreatitis, intravasale Gerinnung, Therapie mit nephrotoxischen Pharmaka

Bei den komplexen Krankheitsbildern spielen Multi- und Polytrauma, Sepsis, Pankreatitis und Verbrennungskrankheit eine große Rolle. Wenn die Niere nicht schon betroffen sein sollte, dann stellt ein Multiorganversagen (MOV) eine allerhöchste Risikokonstellation für ein ANV dar.

Stadieneinteilung

Das ANV wird klassisch in vier Stadien eingeteilt:

1. Induktion
2. Erhaltung
3. Erholung
4. Restitution

1. Induktion: Auftreten des schädigenden Ereignisses mit Abnahme der Nierendurchblutung, der glomerulären Filtration und die tubuläre Schädigung. In dieser Phase treten noch keine Symptome auf.

2. Erhaltung: Die Erhaltungsphase ist durch Oligurie geprägt. Hier werden die unten genannten diagnostischen Laborbefunde erhoben. Die Dauer beträgt Tage bis Wochen.

3. Erholung: Diese Phase ist polyurisch und dauert in der Regel nur Tage.

4. Restitution: Bei 80-90 % der Patienten kommt es im Verlauf von Monaten zu einer vollständigen Erholung der Nierenfunktion. Bei den verbleibenden Patienten ist mit Folgezuständen in Form einer chronischen Niereninsuffizienz zu rechnen.

Dieser klassische Ablauf wird in der modernen Intensivmedizin nur noch selten beobachtet, da vorbestehende Nierenerkrankungen und Multiorganversagen den Ablauf stark modifizieren.

Diagnose

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Anamnese

Bei der Erhebung der Krankengeschichte muss im Sinne des ANV nach o.g. Risikofaktoren gesucht werden.

status praesens

Bei der Statuserhebung muss nach Zeichen der Überwässerung oder der Dehydratation geforscht werden. Außerdem sind die Palpation der Nieren, der Blase und der Prostata wichtig.

Klinisch fallen in Notsituationen eine Hyperventilation, ein foetor uraemicus sowie Schläfrigkeit bis hin zum Coma uraemicum auf.

technische Befunde

Einfach zu bestimmen ist die Harnmenge je Zeiteinheit:

Anurie	< 50-100 ml/24h
Oligurie	< 500 ml/24h bzw. < 20 ml/h
Polyurie	> 3000 ml/24h bzw. > 125 ml/h

Das akute Nierenversagen kann an-, olig- oder polyurisch sein. Um die Exkretionsleistung der Niere einzuschätzen, werden die sog. Retentionswerte herangezogen, wobei es sich um die Konzentrationen von Harnstoff und Kreatinin im Serum handelt. Diese Substanzen, die Endprodukte des Eiweißstoffwechsels darstellen, wirken giftig. Ihre Retention führt zur Urämie, womit die Elimination zwingend angezeigt ist. Harnstoff und Kreatinin können durch technische Nierenersatzverfahren (Dialyse, Hämofiltration) aus dem Organismus entfernt werden.

Harnstoff (HSt)	ist Wert >25-33mmol/l (>150-200mg/dl) bei Olig-/Anurie oder >50mmol/l (>300mg/dl) bei Polyurie, so ist ein akutes Nierenversagen gesichert und es ist ein Nierenersatzverfahren angezeigt (Hämofiltration, Hämodialyse).
Kreatinin (Crea)	tgl. Kreatinin-Anstieg >0,5-2mg/dl ist Zeichen für Nierenversagen. Parameter gilt als unsicher. Besser ist die Kreatinin-Clearance, deren Abfall auf unter 5ml/min die Indikation für ein Nierenersatzverfahren anzeigt.

Wichtig ist die Diffentialdiagnose zwischen prärenalem und intrarenalem Nierenversagen:

	Prärenales ANV	Intrarenales ANV
Urin-Osmolaität (mosmol)	>500	>300
Urin-/Plasmaosmolalität	>1,1	0,9 - 1,05
Urin-Natrium (mmol/l)	<10	>30-40
FENa (%)	<1	>1

Die fraktionelle Natriumexkretion (FE_Na) wird wie folgt errechnet:

(in Arbeit)

Therapie

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Ist ein ANV eingetreten, dann gibt es derzeit keine Therapieform, die den Verlauf wirksam unterbrechen könnte. Je nach Stadium der Erkrankung unterscheidet man

• vorbeugende Therapie und
• Therapie bei ausgebrochenem ANV.

vorbeugende Therapie

Das Ziel besteht darin, so rasch wie möglich eine ausreichende Durchblutung der Niere mit ausreichenderer Sauerstoffversorgung des Nierengewebes wieder herzustellen. Wenn das gelingt, zeigt die Niere eine gute Tendenz zur Wiederaufnahme ihrer Funktion, andernfalls droht die Ausbildung eines manifesten Nierenversagens.

Die Akuttherapie ruht prinzipiell auf 3 Säulen:

1. Sicherstellung einer ausreichenden Nierendurchblutung durch Volumensubstitution,
   ggf. unter Kontrolle des zentralen Venendrucks (ZVD)
2. Sicherung eines stabilen Kreislaufes, ggf. unter Zuhilfenahme von Katecholaminen (Dobutamin, Noradrenalin)
3. Versuch mit Schleifen- oder Osmodiuretikum

Nierendurchblutung

Die Gefahr der Volumensubstitution liegt in der Volumenüberlastung des Kreislaufes mit der Folge einer Überwässerung der Lunge (Lungenödem, fluid lung). Der ZVD sollte auf 12 mmHg, der PCWP auf Werte von 15 mmHg eingestellt werden. In Abhängigkeit vom Elektrolytstatus usw. werden kristalloide Lösungen bevorzugt.

Kreislaufstabilisierung

Dobutamin gilt derzeit als das nierenschonendste Katecholamin. An anderer Stelle wird Noradrenalin empfohlen ^*.

Die Gabe von Dopamin in sog. Nierendosis wird derzeit abgelehnt, da die kardialen Nebenwirkungen einerseits und das Ausbleiben von prognostischen Vorteilen andererseits eher Nachteile dieses Mittels erwarten lassen.

Diuretika

Diuretika (hier Schleifendiuretika) sind an sich nierenschädigende Medikamente. Außerdem kann ein Einsatz dieser Mittel zwar die Diurese ansteigen lassen, die Prognose des ANV wird aber nicht verbessert. Der Nutzen der Diuretika liegt allein in der verbesserten Bilanzierungsmöglichkeit, also darin, den Wasserhaushalt über einen gewissen Zeitraum noch steuern zu können.

Für Furosemid werden Dosierungen von 250 mg in einer Stunde propagiert. Wenn das nicht helfen sollte, werden bis 80 mg über 4 Stunden gegeben, bis eine Maximaldosis von 500 mg erreicht ist. Bei weiterer Erfolglosigkeit Abbruch der Furosemid-Behandlung.

Bei einem postrenalen Nierenversagen und bei Anurie ist dieser Therapieansatz streng kontraindiziert (abzulehnen).

Behandlung

Im Gegensatz zu Gehirn und Herz kann bei der Niere oft der Funktionsverlust nach einer ischämischen Episode mit Zelluntergang ausheilen. Der Sinn der Therapie bei ausgebrochenem ANV besteht darin, die Nierenfunktion durch Dialyse solange zu ersetzen, bis die Niere wieder funktioniert.

Hämofiltration, Dialyse

Diese Verfahren werden abgesehen von der Kreislaufstabilisierung und Verbesserung der Nierendurchblutung eingesetzt. Sie sind technisch so vereinfacht, dass sie zum therapeutischen Grundrepertoire der interdisziplinären Intensivmedizin gehören.

Behandlung bei postrenaler Ursache

Grundlegend ist die Beseitigung der Abflussstörung, entweder ursächlich oder durch Einlage von sog. Stents in die Harnleiter, um den Harnabfluss zu gewährleisten. Daneben werden o.g. Prinzipien verfolgt.

Literatur

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J. Eckart, H. Forst, H. Burchardi: Intensivmedizin - Kompendium und Repetitorium zur interdisziplinären Weiter- und Fortbildung. 9. Auflage, ecomed, München 2004, ISBN 3-609-20177-0

Weblinks

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www.ahc-consilium.at - akutes Nierenversagen

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