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Methylphenidate
 

Pharmakologische Kategorie
Psychopharmakon CNS-Stimulans
Indikation ADS, Narkolepsie
Geschichte
Erstsynthese 1950 Hartmann, Panizzon
Markteinführung
Handelsnamen (DE)
Ritalin®, Equasym®, Medikinet®; Generika; Retard-Präparate: Concerta®, Medikinet® retard
Rechtsstatus
DE / AT? / CH? BtMG Anlage 3
Patente
U.S. Pat. 2,507,631 (1950)

Methylphenidat (C14H19NO2) ist ein Arzneistoff mit stimulierender Wirkung. Er ist in der Anlage 3 des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) aufgelistetAnlage 3 des BtmG und unterliegt einer gesonderten Verschreibungspflicht. Es gehört zu den Amphetamin-ähnlichen Substanzen und wird derzeit hauptsächlich eingesetzt bei der medikamentösen Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADS/ADHS). Daneben findet Methylphenidat Anwendung bei der Narkolepsie.

Pharmakologie

DrugBank-Nr.
APRD00657
Pharmakodynamik
Wirkung Dopamin-Wieder-
aufnahmehemmung
Pharmakokinetik
Plasmahalbwertszeit ca. 2,2 h
Proteinbindung ca. 15%
Lipidlöslichkeit LogP = 3,2
Toxizität
LD50 (Maus) 190 mg/kg (oral)

Wirkungsweise

Methylphenidat reduziert bei der Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADHS) die Ablenkbarkeit. Wie das genau geschieht, ist noch nicht abschließend geklärt. Beobachtbare Wirkungen können sein: motorische Hyperaktivität ist reduziert, Impulsivität nimmt ab und weicht einem reflektierteren Arbeitsverhalten, Aufgaben können besser abgeschlossen werden, ADHS-Betroffene (v. a. Kinder) werden als leichter lenkbar empfunden. Durch die verbesserte Impulskontrolle kann auch Aggressivität gemildert werden. Zum Teil verbessert sich die Handschrift. Methylphenidat wirkt jedoch nicht bei allen Menschen gleich.

Für die Wirkung von Methylphenidat gibt es unterschiedliche Erklärungsansätze. Eine Hypothese besagt, dass bei ADHS bestimmte Bereiche im frontalen Gehirn, die u.a. Impulse kontrollieren, weniger aktiv seien und durch Stimulanzien angeregt würden, wodurch das Gehirn seine Kontrollfunktionen besser wahrnehmen könne.

Laut einer weiteren Hypothese weisen Menschen mit ADHS eine erhöhte Anzahl und Aktivität von sog. Dopamin-Transportern auf. Dieses Rücktransportsystem der Nervenzellen sauge das von diesen Nervenzellen in den synaptischen Spalt freigesetzte Dopamin wie eine Art „Staubsauger“ wieder auf. Methylphenidat blockiere dieses Rücktransport-System vorübergehend, das heißt in aller Regel für drei bis fünf Stunden. Dadurch werde ein Zustand erzielt, der annähernd dem Funktionszustand von Menschen ohne ADHS entspreche, das heißt, die Verfügbarkeit des Dopamins werde verbessert. Methylphenidat wird hier also als ein Dopamin-Wiederaufnahmehemmer betrachtet.

Ein anderer Erklärungsansatz (Plastizitäts-Hypothese) vermutet, dass in den besagten Hirnarealen zu wenig Rezeptoren für Dopamin existierten. Dieser Mangel an Rezeptoren führe dazu, dass hemmende Neuronen nicht ausreichend aktiviert würden. Durch die Gabe von Methylphenidat würden die Rezeptoren vermehrt mit Dopamin versorgt, so dass die Erregungsweiterleitung besser funktioniere. Auf Dauer könne sich jedoch das Rezeptorsystem verändern und immer unempfindlicher gegen den Botenstoff werden.

Wieder eine andere Hypothese besagt, dass der Wirkstoff Methylphenidat die Bildung von Hormonen anregt, welche die Bildung von Neurotransmittern verstärken. Der menschliche Wirkstoff, der die Funktion von Methylphenidat im menschlichen Gehirn im Normalfall über Stunden übernehme, sei bei Menschen, die ADS oder ADHS haben, nach 10 bis 30 Minuten intensiver Nutzung in den entsprechen Gehirnarealen erschöpft. Methylphenidat habe allerdings die negative Eigenschaft, dass es nicht wie das hirneigene Hormon nur in den aktiven Hirnarealen ausgeschüttet, sondern homogen im Gehirn verteilt werde. Die dadurch verursachte Stimulation anderer Hirnareale könne deshalb unter anderem bei Überdosierung Halluzinationen zur Folge haben.

Dosierung

Methylphenidat sollte nur nach einer sorgfältigen Diagnosestellung verabreicht werden. Die Dosierungseinstellung muss unbedingt individuell vorgenommen werden, da die optimale Wirkung bei sehr unterschiedlichen Dosen erreicht wird. Die individuell optimale Wirkung lässt sich weder auf das Körpergewicht noch auf die Plasmakonzentration zurückführen.

Kinder sollten in aller Regel nicht vor dem 6. Lebensjahr mit Methylphenidat behandelt werden (Ausnahmen nur nach strenger Indikationsstellung). Während man früher davon ausging, dass die Regeldosis nicht über 1 mg pro Kilogramm Körpergewicht liegen sollte, ist heute eine derartige Empfehlung nicht mehr gängig. Vielmehr soll beginnend von einer Einzeldosis von 2,5 oder 5 mg die individuell notwendige Einzeldosis ermittelt werden (sog. Titrationsmethode). Gewöhnlich wird die Dosis wöchentlich um 5-10 mg gesteigert, bis die optimale Dosis erreicht ist. In vielen Fällen ist nach einigen Monaten eine neue Einstellung mit eventuell nochmals erhöhter Dosis erforderlich.

Die Wirkung von Methylphenidat-Hydrochlorid Tabletten tritt innerhalb von 15-30 Minuten ein und hält drei bis vier Stunden an, in einzelnen Fällen auch länger. Nach Ende der Wirkungsdauer können sich die Symptome von ADHS verstärkt zeigen (der sogenannte Rebound).

Erwachsene brauchen im Durchschnitt 20-30 mg pro Tag, in manchen Fällen genügen jedoch auch 5-10 mg während in anderen Fällen bis 60 mg erforderlich sind. Gewöhnlich wird die Tagesdosis auf zwei bis drei Einzeldosen verteilt. Bei Erwachsenen wird anfangs gewöhnlich eine Einzeldosis von 10 mg gegeben, bei Kindern ab sechs Jahren eine Einzeldosis von 5 mg (eine halbe Tablette).

Neben den normalen Tabletten ist Methylphenidat-Hydrochlorid auch in Form von Retard-Kapseln (z.B. Concerta, Medikinet retard, Ritalin SR, Ritalin LA) erhältlich. Bei diesen hält die Wirkung etwa sechs bis acht Stunden an. Einige davon kombinieren schnell wirkendes mit verzögert wirkendem Methylphenidat.

Früher wurde empfohlen, Methylphenidat nur an Schultagen zu verwenden. Heute wird das Medikament in der Regel ununterbrochen abgegeben, da gerade an schulfreien Tagen oft wichtige soziale Kompetenzen eingeübt werden, wobei das Ritalin ebenso unterstützend wirkt wie beim Unterricht.

Bei der Therapie von AD(H)S ist die alleinige Gabe von Methylphenidat normalerweise nicht ausreichend. In vergleichenden Studien nachgewiesen ("evidenzbasiert") ist insbesondere die Wirksamkeit von Elterntrainings und Interventionen in Kindergarten und Schule, empfehlenswert ist auch ein Training von Konzentration und Arbeitstechniken, ein soziales Kompetenztraining oder ggf. eine Psychotherapie ("multimodale Therapie"). Auch sollte die Medikation kein Dauerzustand sein, sondern immer wieder überprüft und an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden. Mangelnde Aufklärung durch den verschreibenden Arzt, ebenso wie fehlende Sorgfalt, Aufsicht oder Verständnis der Eltern, aber auch deren Ängste, Ambivalenzen und Skrupel bezüglich der Medikamenteneinnahme können zur Folge haben, dass Eltern das Medikament nach Gutdünken ("nach Bedarf") dosieren, dass die Einnahme nicht regelmäßig geschieht oder die Dosis nicht angepasst wird.

Nebenwirkungen

Appetit
Rückgang des Appetits ist eine sehr häufige Nebenwirkung. Dies kann dadurch gemildert werden, dass das Ritalin nach dem Essen verabreicht wird oder dass die Hauptmahlzeit auf den Abend verlegt wird, wenn die Ritalinwirkung abgeklungen ist. Gewöhnlich verliert sich diese Nebenwirkung innerhalb einiger Monate.

Gastrointestinale Störungen
Da das Methylphenidat i.d.R. als Hydrochlorid enthalten ist, entsteht bei der Auflösung in Wasser etwas Salzsäure. Da diese im Magensaft ohnehin in viel größerer Menge enthalten ist, spielt das normalerweise keine Rolle, aber wenn Methylphenidattabletten ohne Flüssigkeit eingenommen werden, kann das zu Übelkeit oder unangenehmem Brennen in der Speiseröhre führen.

Zu Beginn der Behandlung treten gelegentlich Bauchschmerzen oder Erbrechen auf, die im Normalfall gemildert werden, wenn Methylphenidat zu oder mit einer Mahlzeit genommen wird. Hin und wieder treten Unverträglichkeiten hinsichtlich der Trägersubstanz der Arzneizubereitung auf. In solchen Fällen kann auf wirkstoffidentische Präparate anderer Hersteller ausgewichen werden.

Seltenere Nebenwirkungen sind Schwindel, Schweißausbrüche, Fieber, Kopfschmerzen, Störungen des Herzrhythmus und Trockenheit der Schleimhäute.

Schlafstörungen
Eine zu hohe Dosis von Methylphenidat oder eine zu schnelle Steigerung der Dosis kann zu Nervosität und Schlafstörungen führen. Diese Nebenwirkung klingt oft im Verlauf einiger Wochen ab. Auch wenn die Einnahme der letzten Dosis zu spät erfolgt, können Einschlafstörungen auftreten.

Es gibt jedoch auch Fälle, wo durch ADHS oder durch den Rebound bedingte Einschlafstörungen durch eine kleine Dosis Methylphenidat oder durch eine letzte Tagesdosis 3-4 Stunden vor dem Einschlafen behoben werden können.

Es liegt aber auch nicht immer nur an der zu hohen Dosis/Steigerung, oft reicht die Einnahme einer der Tabletten zum Abendbrot schon aus, um Schlafstörungen zu verursachen.

Psychische Nebenwirkungen
Insbesondere kleinere Kinder können durch die Einnahme von Methylphenidat vorübergehend oder andauernd empfindsamer, "weinerlicher" und auch gereizter und aggressiver werden, dies kann bis hin zu depressiven Zuständen führen. Einige Kinder, die Methylphenidat einnehmen, klagen bisweilen darüber, dass sie "ganz anders", "gar nicht mehr sie selbst", "zu ernst" seien, dass ihnen bestimmte Dinge nicht mehr so viel Spaß wie früher machten oder dass sie nur mit der Tablette "brav sein" könnten. Vor allem letzteres kann auf Dauer dazu führen, dass Kinder nicht mehr aus eigener Kraft versuchen, ihre Situation zu verbessern, sondern sich auf die Medikation verlassen.

Herz-Kreislauf-System
Methylphenidat führt am Herz-Kreislauf-System zur Blutdrucksteigerung und einer Erhöhung der Herzfrequenz. Bei Patienten mit Vorerkrankungen an Herz, Lunge und Kreislaufsystem bedarf es daher einer besonders strengen Indikationsstellung und einer sehr engmaschigen ärztlichen Kontrolle, da sich bei ihnen durch die Einnahme von Methylphenidat das Risiko erhöht, einen Herzinfarkt oder andere potentiell lebensbedrohnliche Komplikationen zu erleiden.

Suchtgefahr
Methylphenidat wird seit Jahrzehnten in der Therapie von ADHS verwendet. Während es in wesentlich höherer Dosis als Straßendroge geschnupft oder intravenös injiziert zur Sucht führen kann, wurde bisher bei fachgerechten Therapie von ADHS kein Fall von Sucht festgestellt. Auch die Gewöhnungseffekte betreffen im Normalfall nur Appetitstörungen und Nervosität.

Das bei ADHS durch die Störung selbst erhöhte Risiko von Drogen-, Zigaretten- oder Alkoholsucht kann, wie Langzeitstudien gezeigt haben, durch die Behandlung mit Methylphenidat auf das allgemeine Suchtrisiko reduziert werden.

Lange andauernder Missbrauch von Methylphenidat kann zu Psychosen oder Depressionen führen. Bei ADHS-Patienten wurde bislang jedoch keine Häufung von Psychosen und affektiven Störungen (Depressionen) durch die Medikation beobachtet.

Das plötzliche Absetzen von Methylphenidat nach längerem Gebrauch kann in manchen Fällen während einiger Tage zu einer verstärkten Hyperaktivität, Gereiztheit oder depressiven Verstimmung (nicht Depression) führen, in anderen Fällen tritt einfach das ADHS wie vorher wieder auf. Sicherheitshalber sollte die Dosis deshalb innerhalb von einer Woche schrittweise reduziert werden.

Methylphenidatmißbrauch als Droge

Bei hochdosiertem Gebrauch (ein Vielfaches der therapeutisch verwendeten Dosen), insbesondere wenn es geschnupft oder intravenös injiziert wird, wirkt Methylphenidat stark antriebssteigernd und kann zu Halluzinationen und überschwenglicher Euphorie führen. Wegen der im vergleich zu anderen Stimulanzien kurzen Wirkungsdauer und der verzögerten Anflutung ist MPH ungeeignet einen "Kick" zu erzeugen. Es kann nur unter Verwendung extrem hoher Dosen und über die oben genannten Aufnahmewege eine Suchtentwicklung entstehen. Gefährlich daran ist jedoch weniger die Suchtentwicklung, sondern vielmehr eine mögliche Embolie (Verstopfung der Lungengefäße) durch die Tablettenstoffe (Talkumembolie). Verglichen mit der Wirkung und dem Preis sowie der allgemeinen Verfügbarkeit hat Methylphenidat kaum eine Bedeutung in der Drogenszene. Seltener wird ein Beikonsum berichtet, oder aber eine Selbstmedikation der ADHS. Ein nennenswertes Drogenproblem lässt sich bisher nicht beobachten. Eine solche Entwicklung kann aber auch bei der zunehmenden Verfügbarkeit der Substanz nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Nach Medienberichten wird Methylphenidat vor allem in den USA illegal missbraucht, um die Lernleistung zu steigern.

Überdosierung

Eine leichte Überdosierung von Methylphenidat kann zu Schwindel, Herzklopfen oder erhöhter Vigilanz führen, in einigen Fällen auch zu einer übermäßigen Beruhigung.

Eine versehentlich doppelt eingenommene Dosis kann zu Schwindel, Herzklopfen, erhöhtem Blutdruck und Schlafproblemen führen. Durch die kurze Wirkungsdauer von wenigen Stunden ist normalerweise keine Behandlung erforderlich.

Eine starke Überdosierung kann zu Übererregtheit des zentralen Nervensystems, Krämpfen und Delirum bis zum Koma führen, zu Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen. Ärztliche Behandlung ist in solchen Fällen dringend notwendig.

Außerdem kann eine Überdosierung das Mitteilungsbedürfnis steigern.

Wechselwirkungen

Methylphenidat sollte nicht zusammen mit MAO-Hemmern angewendet werden, da es zu adrenergen Krisen kommen kann.

Bei gleichzeitiger Anwendung kann Methylphenidat die Wirkung von blutdrucksenkenden Mitteln, insbesondere von Guanethidin, herabsetzen. Andererseits kann die anfängliche sympathomimetische Wirkung von Guanethidin und Amantadin verstärkt werden.

Da Methylphenidat den Abbau von Antikoagulanzien des Cumarintyps, Antiepileptika (z. B. Phenobarbital, Phenytoin, Primidon), Neuroleptika und trizyklischen Antidepressiva (Imipramin, Desipramin) sowie Phenylbutazon im Organismus hemmt, muss deren Dosis bei gemeinsamer Gabe reduziert werden.

Methylphenidat sollte nicht zusammen mit Antazida eingenommen werden. Alkohol sollte während der Behandlung mit Methylphenidat nicht getrunken werden. Die weit verbreitete Meinung, dass Methylphenidat nicht zusammen mit Milch eingenommen werden darf, ist falsch. Wechselwirkungen mit Milch betreffen vorwiegend Substanzen mit hoher Proteinbindung, z. B. manche Antibiotika, aber nicht Methylphenidat.

Dexmethylphenidat

Das momentan auf dem Markt erhältliche DL-Methylphenidat enthält neben dem wirksamen D-Enantiomer auch unwirksame Formen des Moleküls. Das in den USA zugelassene Dexmethylphenidat (Handelsname Focalin) enthält dagegen nur die wirksame Form und soll deshalb weniger Nebenwirkungen aufweisen, länger wirken und eine niederigere therapeutische Dosis ermöglichen. Es ist noch nicht absehbar, ob das Medikament auch in Deutschland zugelassen werden wird.

Non-Responder

Ein Non-Responder ist ein Mensch, der auf ein bestimmtes Medikament keine oder nicht die erwartete Wirkung zeigt. Dies gibt es auch bei ADS in bis zu 30% der Fälle.

Krause et al. fasst den Stand der Forschung zusammen, dass zur Entstehung der striatofrontalen Dysfunktion, und damit ADS, eine Schwelle von verschiedenen defekten Genen überschritten werden muß. Einige dieser Gene sind ebenfalls für andere Erbkrankheiten wie das Fragile X-Syndrom, das Restless-Legs-Syndrom oder das Tourette-Syndrom verantwortlich, sodass hier häufig ein Zusammenhang besteht. Klinische Studien ergaben auch teils verschiedene Gendefekte bei den einzelnen Typen der Aufmerksamkeitsdefizitstörung. Krause et al. schließen daraus, dass sich verschiedene Symptome verschiedenen Defekten zuordnen lassen.

Dies erklärt auch die Raten an Non-Respondern bei Methylphenidat (greift in den Dopamin-Haushalt ein) und Atomoxetin (greift in das Noradrenalin-System ein). Wenn bei einem spezifischen ADHS-Patienten der Dopamin-Haushalt nicht gestört ist, weil die Schwelle durch andere Gene überschritten wurde, zeigt er keine ADHS-typische Wirkung auf Methylphenidat; entsprechendes gilt für Atomoxetin. In allen Fällen wurde aber eine signifikante Störung des Serotonin-Haushalts festgestellt, was zu einer Neigung zu Ängsten und Depressionen führt.

Krause et al. schließen mit einem Ausblick, dass eine sichere Medikation und Behandlung erst dann möglich sein wird, wenn man alle an der Störung beteiligten Gene identifizieren und deuten kann.

Siehe auch

Literatur

  • Johanna Krause und Klaus-Henning Krause: ADHS im Erwachsenenalter. Stuttgart 2004 (2.Auflage). ISBN 3794523717
  • Dr. med E. Aust-Claus u. Dr. P.-M. Hammer Das ADS-Buch ObersteBrink Verlag ISBN 3-9804493-6-X
  • Schulte-Markwort / Warnke Methylphenidat Georg Thieme Verlag ISBN 3-13-133441-X
  • Cordula Neuhaus: Lass mich, doch verlass mich nicht. ADHS und Partnerschaft. dtv ISBN 3-423-34106-8
  • Cordula Neuhaus: "Das hyperaktive Kind und seine Probleme "Ravensburger Verlag ISBN: 3332008722
  • Manfred Döpfner / Jan Frölich / Gerd Lehmkuhl: Ratgeber "Hyperkinetische Störungen", Hogrefe-Verlag ISBN:3-8017-1368-7
  • Michael Huss: Medikamente und ADS Gezielt einsetzen - umfassend begleiten - planvoll absetzen Urania Verlag ISBN: 3332013475

Weblinks

Quellen

Stimulans | Amphetamin | ADS | Psychiatrie | Neurologie

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