Refraktive Chirurgie

Unter dem Oberbegriff Refraktive Chirurgie werden Augenoperationen zusammengefasst, die eine Brille oder Kontaktlinsen zur Korrektur der Brechkraft ersetzen sollen. Die Augenheilkunde kennt mehrere Operationsmethoden zur Korrektur von Fehlsichtigkeit.

Geschichte

Seit dem 13. Jahrhundert sind Brillen der klassische Weg, um Sehschwächen zu korrigieren. Die refraktive Chirurgie selber ist dagegen noch relativ jung und wird ständig verbessert, wie man auch am Methodenspektrum sehen kann. Die ersten wirklich klinischen Studien zur Untersuchung chirurgischer Methoden zur "Modellierung" der Kornea begannen in den 30er Jahren des 20. Jahrhunderts mit Experimenten zur radialen Keratotomie (RK). Schnitte in der Oberfläche der Kornea sollten diese mittels Destabilisierung abflachen, um Kurzsichtigkeit zu korrigieren. Allerdings traten bei diesem chirurgischen Verfahren Komplikationen bei der Vernarbung der Kornea auf. Erst ab 1978 wurde die radiale Keratotomie vermehrt bei kurzsichtigen Patienten angewendet. Anstelle die Abflachung durch eine direkte Schwächung der Hornhaut mit tiefen Schnitten zu vollziehen, hat der Spanier Jose Iganacio Barraquer die Abflachung durch den flächigen Gewebeabtrag innerer Hornhautschichten seit 1963 verfolgt (Keratomileusis). 1986 wurde mit der photorefraktiven Keratektomie (PRK) erstmals ein Laser für den Abtrag eingesetzt. In den 90er Jahren wurde die PRK zur LASEK weiterentwickelt. 1989 wurde die Keratomileusis zum ersten Mal mit dem Excimer Laser als Laser-Insitu-Keratmoleusis (LASIK) kombiniert. Dieses Verfahren wird heute hauptsächlich eingesetzt. Die radiale Keratotomie wurde weitgehend von diesen moderneren Laserverfahren verdrängt. In Deutschland haben 0,2% der Bevölkerung bereits ihren Sehfehler mittels refraktiver Chirurgie beheben lassen (Stand 2004). Pro Jahr werden 25.000 bis 124.000 neue Operationen durchgeführt (je nach Quelle), mit steigender Tendenz. Eine ambulante Operation in Deutschland (ohne Komplikationen) kostet derzeit 1.500-2.000 € pro Auge, die nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden.

Chancen und Risiken

Kliniken, welche refraktive Chirurgie anbieten, geben gerne Erfolgsraten von über 95% an. Sie beziehen dieses aber auf einen Bereich von ±1 Dioptrien und erfassen auch nicht die unten genannten Risiken. Die Chance, welche der Patient von refraktiver Chirurgie hat, ist die Korrektur von Fehlsichtigkeiten des Auges. Im besten Fall erreicht man Normalsichtigkeit (d.h. ±0,5 Dioptrien und Verbesserung des Visus) und kann ohne Hilfsmittel (Brille, Kontaktlinse) leben. Auf der anderen Seite stehen sowohl die normalen Risiken, die mit einer Operation einhergehen (Infektionen, u.a.), als auch mögliche postoperative Einschränkungen am Auge:

Einschränkungen des Dämmerungs- und Nachtsehens durch reduzierte Kontrastsensitivität, Glare (Glanzeffekte) und Halos (Lichthöfe)
Kurz- bis langfristige Über- bzw. Unterkorrektur
Eine gestörte Wundheilung kann zu Komplikationen führen
In Einzelfällen: Ektasie („Ausleiern“ der Hornhaut), welche eine Hornhauttransplantation nach sich ziehen kann
Trockene Augen und Flap-Komplikationen (insbesondere bei LASIK)
Erblindung (nur bei LASIK) durch Vereiterung zwischen "Flap" und Kornea (Präzedenzfall in einer deutschen Großstadt)

Durch die ständige Weiterentwicklung der Technik sind richtige Langzeitstudien (d.h. länger als ein Jahr) nur bedingt aussagefähig. Beispielsweise lasern moderne Geräte auch einen Übergangsbereich, um die Risiken von Sehbeeinträchtigung zu reduzieren. Solche Verbesserungen sind in Langzeitstudien noch nicht eingeflossen. Da das Risiko von Sehbeeinträchtigungen nach einer Laserbehandlung auch von individuellen Risikofaktoren (z.B. der Dioptrienzahl oder Hornhautdicke) beeinflusst wird, sollte dieses bei jedem Patienten individuell abgeschätzt werden.

LASIK (Laser In Situ Keratomileusis)

LASIK ist die derzeit populärste Methode für refraktive Chirurgie, gerade auch im Vergleich zur klassischen Methode PRK (photorefraktive Keratektomie). Das liegt daran, dass LASIK dem Chirurgen weniger Arbeit macht und dem Patienten zwar hohe Risiken aufbürdet, diese aber in die Zeit verlagert, in der der Arzt nicht mehr haftet. Zwei wichtige Fakten: Das einfallende Licht wird vom Auge auf der Hornhautoberfläche gebrochen; und das Auge kann Schmerz nur eben auf dieser Oberfläche empfinden, nicht aber im Inneren. Die klassische PRK-Operation trägt - physisch deutlich sanfter als LASIK - nur das Epithel ab, also eine dünne Gewebeschicht auf der Hornhaut. Dann wird auf der Hornhautoberfläche der Laser-Eingriff durchgeführt, und das Epithel wächst in etwa vier Tagen kreisförmig wieder zu. Schonender kann die Operation nicht durchgeführt werden. Aber subjektiv für den Patienten ist es doppelt schlimm: In den vier Tagen nach der Operation kann er Schmerzen haben, die den Operateur zu einer Vielzahl von Maßnahmen und Rund-um-die-Uhr-Betreuung zwingt. Und: der Patient sieht (in den ersten vier Tagen!) nicht richtig scharf, denn das einfallende Licht wird, weil das Epithel in der optischen Zone erst nachwächst, noch nicht gut gebrochen. LASIK ist aus Aufwand- und Marketinggründen für den Operateur viel sinnvoller. Zwar fetzt ein Mikro-Säbel irreversibel in der optischen Zone durch das Hornhautgewebe und schält eine Hornhaut-Kappe ab, die nie wieder richtig anwächst - aber dort innen empfindet der Patient keinen Schmerz. Und: weil hier das Epithel nicht angetastet wird, sieht der Patient sofort nach der OP scharf. Ein PRK-Patient hat also vier schlechte Tage, aber dann ein Leben lang gute Sicht. Ein LASIK-Patient hat sofort und schmerzfrei scharfe Sicht (wenn es denn klappt), aber lebenslang erhebliche Risiken bis zur Erblindung (Präzedenzfall in einer deutschen Großstadt).

Für eine Lasik-Operation wird zuerst die Hornhautdicke mittels Ultraschall-Pachymeter bestimmt. Ist die Hornhautdicke ausreichend, wird mit einem Mikrokeratom (Hornhauthobel) eine dünne Lamelle (in der Regel 130 - 160 µm, Flap genannt) von der Hornhaut einseitig gelöst. Das geschieht dadurch, dass ein hohler Metall-Ring, der an einen Kompressor angeschlossen ist, mit einer gelochten Seite auf das Auge gelegt wird, so dass sich der Ring nach Einschalten des Kompressors auf dem Auge festsaugt und im Auge einen Überdruck um den Faktor 10 produziert (als würde man einen Reifen auf 20 bar aufpusten). Ob das etwa auf der Netzhaut Schäden verursacht, wurde weltweit noch nie erforscht. Durch diesen Druck quillt die Hornhaut in den Metallring, so dass ein Messer eine Scheibe ("Lamelle", "Flap") absäbeln kann, die dann übrigens nie wieder festwächst, sondern nach der Operation zurückgepappt wird. Weil der Flap abreißen kann, malt der Operateur vor der OP Linien auf das Auge. Reißt der Flap dann ab (und wird etwa von einer OP-Schwester auf Knien mit einer Taschenlampe auf dem OP-Fußboden gesucht), kann der Operateur ihn danach leichter in eine annähernd richtige Position pappen.

Nach dem Flap-Abschneiden wird diese Hornhautlamelle zur Seite geklappt. Auf dem darunterliegenden Gewebe wird dann mittels Laser die Korrektur vorgenommen, indem Hornhautzellen (Kollagenfaser) aufgespalten und abgetragen werden. Nach Ende der Behandlung wird die Hornhautlamelle wieder an den ursprünglichen Platz zurückgeklappt und sorgfältig positioniert. Das Epithel verwächst im äußeren Bereich des Flaps selbständig innerhalb von ein bis zwei Tagen, nicht jedoch die gesamte Schnittfläche. Bei einem Keratokonus kann diese Operationsmethode nicht angewandt werden. Möglich ist eine LASIK von max. -10 bis +4 Dioptrien sowie einer Hornhautdicke von ≥500 µm.

Ein renommierter deutscher Professor und langjähriges Mitglied der Augen-Laser-Kommission des Augenärzte-Berufsverbandes rechnete auf einer internen Augenärzte-Versammlung vor, dass LASIK über -4 Dioptrien gefährlich sei. Nehmen wir eine Hornhaut von 500 µm Dicke. Der Flap ist im Extremfall 200 µm dick. Der Laser trägt pro Dioptrie im Schnitt 10 µm ab. Bei -10 Dioptrien wären das 100 µm. Bliebe in der Hornhautmitte eine Restdicke von 200 µm; doch sie muß mindestens 250 µm dick sein, um dem Augeninnendruck standzuhalten. Risiko: nach einigen Jahren dehnt sich die Hornhaut unter dem Augeninnendruck (Keratektasie), muß herausgeschnitten und durch die Hornhaut eines Toten ersetzt werden. Dieser Profesor erklärt auf seiner Homepage dem allgemeinen Publikum: LASIK sei sicher bis -10 Dioptrien.

Bei einer Langzeitstudie zur LASIK aus Marburg über 6 Jahre Walter Sekundo et al.: Six-year follow-up of laser in situ keratomileusis for moderate and extreme myopia using a firstgeneration excimer laser and microkeratome. In: J Cataract Refract Surg 29/2003. S. 1152–1158 ^* war ca. die Hälfte der Patienten innerhalb von ±1 Dioptrien der angestrebten Korrektur. Die durchschnittliche Dioptrie-Zahl stieg von -0,25 Dioptrien nach einem Jahr auf -0,88 Dioptrien nach 6 Jahren an. 75 % der Patienten klagen auch nach fast 7 Jahren über Ghosting und/oder Halos. 72 % stellten eine Verbesserung (oder ein gleiches Niveau) ihres bestkorrigierten Visus fest. Ungefähr ein Drittel der Patienten ist unzufrieden mit dem unkorrigierten Visus. Trotzdem würden 71 % eine solche Operation ihren Freunden empfehlen und es selbst wieder tun. In dieser Studie war ein Laser der ersten Generation verwendet worden.

In einer jüngeren Studie über LASIK über ein Jahr Mihai Pop, Yves Payette: Risk Factors for Night Vision Complaints after LASIK for Myopia. In: Ophthalmology 111/2004. S. 3–10 ^* erzielten 78 % der Patienten die angestrebten Korrektur (±0,5 Dioptrien, z.T. mit zwei OPs). Nach 12 Monaten hatten nur noch 5 % Nachtsichtprobleme. Ungefähr 94 % hatten nach diesem Jahr den gleichen oder besseren unkorrigierten Visus.

Ein gewisses Risiko bei einer LASIK stellt der Flap während als auch nach der OP dar. Bei ca. < 1 % aller Patienten von LASIK kommt es zu Komplikationen während der OP. Der Flap hält anschließend über adhesive Kräfte. Die Schnittstelle wird kurz nach der OP wieder vom Epithel überwuchert – es sei denn, das Epithel wächst in den Flapspalt hinein, was eine behandelbare Komplikation darstellt. Das Anheben des Flaps ist selbst noch nach sieben Jahren möglich.Sunil Shah, Vinod Kumar: Has LASEK superseded LASIK? In: Optometry Today 6/2003. S. 22-25 Der Flap ist normalerweise äußerst stabil. Sehr selten sind Dislokationen mit nur geringer äußerer Einwirkung (Reiben am Auge, Kontaktlinsen). Häufiger sind Sportverletzungen (z.B. Ball im Auge), Kontakt mit Haustieren oder Autounfälle mit Airbag-Auslösung. Bei korrekter Behandlung durch einen Spezialisten Quentin Franklin et al.: Late Traumatic Flap Displacement after LASIK. In: Military Medicine 169/2004: S. 334-336 [http://home.arcor.de/pinnipedii/late%20traumatic%20flap%20displacement%20after%20lasik.pdf kann im Unglücksfall wieder ein akzeptabler Visus hergestellt werden.

LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis) und EPILASIK (Epitheliale in situ Keratomileusis)

LASEK und EPILASIK sind eine Weiterentwicklung der PRK und werden z.B. angewandt, wenn die Hornhaut zu dünn für eine LASIK Operation ist. Sie sind aber generell eine Alternative zur LASIK, werden allerdings nur bei einer Kurzsichtigkeit bis ca. -6 D, Weitsichtigkeit bis ca. +3 D und/oder Astigmatismus (Hornhautverkrümmung) bis ca. 4 D empfohlen. Im Gegensatz zur LASIK-Methode wird anstelle der Hornhaut nur das Epithel mit einer Alkohollösung (bei LASEK) oder einem stumpfen Hobel (Mikrokeratom, bei EPILASIK) gelöst und auf die Seite geschoben, auf einen Schnitt in das Hornhautstroma (wie bei der LASIK) kann also verzichtet werden. Nach der Laseroperation wird das Epithel wieder zurück geschoben. Die Epithelschicht dient dann als natürlicher Wundverband. Bis zum Wiederanwachsen des Epithels nach ca. 4-5 Tagen wird eine Verbandlinse eingesetzt. Die postoperativen Schmerzen sind stärker als bei der LASIK, aber geringer als bei der PRK. Da es keine Flap-Komplikationen gibt, ist es eine sinnvolle Alternative zu LASIK bei erhöhter Traumagefahr (z.B. Polizisten, Kontaktsportler) oder bei dünnerer Hornhaut.

In mehreren Studien zu LASEK Rachel Feit et al.: LASEK results. In: Ophtamol Clin N Am 16/2003. S. 127-135 van Dorselaer et al.: LASEK FOR MYOPIA: FIRST RESULTS. Bull Soc belge Ophtalmol 290/2003. S. 59-68 [http://www.ophthalmologia.be/download.php?dof_id=190 wurde eine erfolgreiche Korrektur mit ±0,5 Dioptrien in 75–87% der Fälle nach einem Jahr erzielt. Zwischen 84%–100% der Augen hatten einen unkorrigierten Visus, der dem vor der OP entsprach, oder besser. Einzelne Publikationen sprechen von einer besseren Kontrastsensitivität und Nachtsicht im Vergleich zur LASIK.

PRK (Photorefraktive Keratektomie)

Bei der PRK-Methode wird das Epithel entfernt (meist mit Hilfe chirurgischer Instrumente) und dann das Auge oberflächlich gelasert. Das Epithel wächst innerhalb einiger Tage nach. Da es im Gegensatz zu LASIK und LASEK keinen „lebenden Wundverband“ gibt, treten postoperativ oft starke Schmerzen und Narbenbildung auf. Daher wird die Methode immer seltener angewandt.

In einer Langzeitstudie von PRK über 12 Jahre hatten 94% der Augen einen bestkorrigierten Visus, der dem vor der OP entsprach, oder besser. Nach anfänglicher Überkorrektur in den ersten vier Wochen kam es zu einer Regression innerhalb von 3–6 Monaten. Je nach Dioptrien-Gruppe wurde die angestrebte Korrektur in bis zu ca. 79% der Fälle erreicht. Danach war die Refraktion über 12 Jahre stabil, d.h. es gab keine statistisch signifikante Änderung. 12% der Patienten klagten über Nachtsichtprobleme, 3% über trockene Augen. 50% der Patienten waren „extremely happy“ mit dem Ergebnis, besonders die, die nahe an der Normalsichtigkeit waren. Die anderen hatten Nachtsichtprobleme, starke Regression oder einen dezentrierten Abtrag.Madhavan Rajan et al.: A Long-term Study of Photorefractive Keratectomy. In: Ophthalmology 111/10/2004. S. 1813-1824 ^*

Wahl des geeigneten Lasers und des geeigneten Operateurs

Es ist für einen Patienten schwer, den geeigneten Laser und den geeigneten Operateur zu finden, denn die wesentlichen Informationen sind nicht zu erhalten. So ist kaum herauszufinden, ob in Deutschland noch Laser-Anlagen in Betrieb sind mit einem Behandlungsdurchmesser von 5 Millimetern. Ein Operateur, der damit arbeitet, weiß, dass jeder damit operierte Patient später nachts kaum noch Auto fahren kann, weil er nachts Scheinwerfer als Weihnachtsbäume wahrnimmt, sobald sich die Pupille auf 6 Millimeter erweitert.

Internationale Studien belegen, dass es eine "Lernkurve" von 400 Augen gibt. Die ersten 200 Patienten sind also zum Üben. Ein ungeübter Operateur braucht nur die Augenmitte beim Laservorgang nicht zu halten, und der Patient wird womöglich lebenslänglich alles doppelt sehen.

Ein berühmter Professor sagt hinter vorgehaltener Hand, 30 % seiner Patienten (operiert auf sehr guten Laser-Anlagen!) könne nachts nicht mehr Auto fahren. Ein anderer berühmter Professor hat diesbezüglich überhaupt keine (!) Beschwerdefälle.

Der Berufsverband der Augenärzte publiziert eine Liste der empfohlenen Operateure. Auf diese Liste kommt ein zugelassener Augenarzt, wenn er einen Kurs des Verbandes besucht, bei dem er tote Schweineaugen aus einem Eimer nimmt, unter den Laser legt und lasert und dann hierfür dem Verband Geld überweist. Auf dieser Liste ist auch der Operateur, der vom zuständigen Gericht zu 200.000 DM verurteilt wurde, weil der Patient nach der LASIK-Operation blind war. Auf dieser Liste ist nicht ein Operateur, über den Fernsehen und Presse viel berichteten, der nie wegen eines Kunstfehlers verurteilt wurde und der viele tausend Augen erfolgreich laserte. Sein Fehler: Er hat den Schweineaugen-Kurs nicht besucht.

Das Klügste, was ein Patient tun kann: Er möge sich die Laser-Anlage erklären lassen und fragen, für welche Korrekturen sie von der strengsten Zulassungsbehörde der Welt, der FDA, zugelassen ist. Dann möge er sich ehemalige Patienten des Operateurs nennen lassen, die er anrufen darf. Und zwar nicht von der Vorwoche, sondern am besten von 10 Jahren zuvor.

Referenzen

Siehe auch

Intra Cornea Ring, Hornhautimplantat zur Korrektur der Kurzsichtigkeit bis -4 dpt.

Weblinks

Augenheilkunde

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