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Die Pyelonephritis ist ein häufiger, in der Regel durch Antibiotika-Therapie heilbarer oberer Harnwegsinfekt mit Nierenbeteiligung. Dabei kommt es neben der Nierenbeckenentzündung (Pyelitis) zum Übergreifen der Entzündung auf das Nierengewebe. In der Regel besteht ein unterer Harnwegsinfekt mit Aufsteigen der Erreger durch die Harnleiter ins Nierenbecken. Man unterscheidet akute bakterielle Pyelonephritiden und chronische Nephritiden. Pyelonephritiden können einseitig oder beidseitig auftreten.

Symptomatik

Patienten

  • Frauen erkranken fast 3x häufiger als Männer.
  • Patienten mit Stoffwechselerkrankungen mit erhöhter Infektneigung (z.B. Diabetes mellitus etc.)
  • Patienten mit Harnabflussstörungen (Nierensteine, Prostatahyperplasie, Tumor, Schwangerschaft etc.)
  • Patienten mit Fehlbildungen der Harnwege (bei wiederholten Pyelonephritiden und Blasenentzündungen von Kindern unbedingt abklären, z.B. Urethralklappen, Blasenhalsstenose u. a.)
  • Patienten mit vesico-urethralem Reflux
  • Patienten mit bestimmten Blutgruppeneigenschaften (P1-Antigen)
  • Patienten mit Blasenkatheter

Pathogenese

In der Regel wird das Nierenbecken und die Niere durch aus der Blase über den Harnleiter aufsteigende Erreger infiziert. Weitaus seltener wird die Niere hämatogen (über das Blut) oder lymphogen infiziert. Im Rahmen einer Blutvergiftung (Sepsis) kann die Niere ebenfalls durch Erreger infiziert werden. Pathogenetisch im Vordergrund steht zunächst die Adhäsion (Bindung) der Erreger an die Zellen der ableitenden Harnwege (Uroepithelien). Die Adhäsion erfolgt ueber Bindungstellen der Bakterien, zumeist sogenannte Typ I Fimbrien, oder Pili (kleine Härchen)mit Membran-Komponenten der Zelloberflächen. Diese sind ähnlich oder identisch mit Blutgruppen-Antigenen bzw. deren Untergruppen. Bakterien koennen nach Bindung (Adhaerenz), sofern sie virulent sind, auch in die Zellen des Urogenitaltrakts eindringen und die Epithelbarriere ueberschreiten (Invasion). Auch wenn die Infektionsabwehr des Körpers z.B. durch weisse Blutzellen (Leukozyten, Granulozyten, Monozyten), Antikörper und Komplement die primäre Infektion überwindet (Abtöten der Erreger), können diese dennoch lange Zeit als tote Fragmente im Gewebe (zB der Niere, der Blase) "liegenbleiben" (sog. Persister). Man vermutet, dass diese Persister eine chronische Infektion ( chronische Pyelonephritis) unterhalten können.

Erreger

Diagnostik

Der zweifelsfreie Nachweis einer Pyelonephritis in Abgrenzung von einem schweren unteren Harnwegsinfekt (Blase und Harnröhre) ist nicht einfach. Zu fordern wäre dafür ein Nachweis von Bakterien aus einem Punktat des Nierenbeckens. Aus praktischen Erwägungen wird dies nur selten gemacht und man beschränkt sich darauf, einen Harnwegsinfekt mit schweren allgemeinen Entzündungszeichen und beispielsweise positiver Blutkultur zu diagnostizieren.

  • Nachweis von Erythrozyten (Erythrozyturie), Leukozyten (Leukozyturie, Pyurie), Nitrit (E. coli u. a.) und Protein (Proteinurie) im Urin
  • Im Blut Leukozytose (Vermehrung der weißen Blutzellen) und Anstieg des CRPs (Akute-Phase-Protein)
  • Bei Verdacht auf Sepsis 2 aerobe und 2 anaerobe Blutkulturen möglichst im Fieberanstieg
  • Bakteriologische Urinuntersuchung und Keim- und Resistenzbestimmung (Mittelstrahlurin)
  • Sonographie und eventuell CT-Untersuchungen (z.B. bei perinephritischem Abszess) oder komplizierten Verläufen und zum Ausschluß anderer Fieberursachen

Pathologie

Makroskopisch sind auf der Nierenoberfläche herdförmige oder kleine diffuse gelbe Herde sichtbar (Abszesse). Auf der Nierenschnittfläche und histologisch finden sich streifenförmige Eiterstraßen vom Mark zur Rinde. Histologisch finden sich Zerstörungen von Nieren-Tubuli und -Glomerula. Die abszedierte (geeiterte) Pyelonephritis zeigt typische Einschmelzungen und heilt dann in der Regel unter Narbenbildung ab.

Komplikationen

  • Chronische Pyelonephritis:
Die chronische Pyelonephritis ist eine in der Regel bakteriell ausgelöste, chronische und vernarbende interstitielle Entzündung. Sie führt zum Verlust von funktionellem Nierengewebe (Endstadium Schrumpfniere) und der Nierenfunktion (Niereninsuffizienz). Der Verlauf ist im Gegensatz zur akuten Pyelonephritis schleichend. Die chronische Pyelonephritis kann aus rezidivierten akuten Pyelonephritiden entstehen, die nicht ausreichend behandelt wurden. Daher ist eine ausreichende Behandlung von akuten Pyelonephritiden unbedingt notwendig.

  • Urosepsis:
Die Urosepsis ist eine lebensbedrohliche Blutvergiftung (Sepsis), die sich aus Entzündungen der Niere oder des Harntraktes entwickeln. Insbesondere Pyelonephritiden können wegen der guten Durchblutung der Nieren zur Erregerstreuung ins Blut führen.

  • Abszess:
Bei Durchbruch der Entzündung durch die Nierenkapsel bildet sich ein perinephritischer Abszess, bei Durchbruch durch die Nierenfettkapsel ein paranephritischer Abszess. Diese Abszesse müssen punktiert oder chirurgisch saniert werden.

Therapie (durch den Arzt)

  • Antibiotika:
Bei der Pyelonephritis unbedingt notwendig. Nach Möglichkeit erfolgt die Therapie nach Keim- und Resistenzbestimmung. Zur Anwendung kommen z.B. Gyrasehemmer, Amoxicillin, Cephalosporin, Cotrimoxazole u. a. Bei fortgeschrittener Erkrankung oder septischem Verlauf intravenös.

  • Bei rezidivierenden Pyelonephritiden unbedingt urologische Abklärung und evtl. operative Entfernung von Harnabflusshindernissen.

Siehe auch

Glomerulonephritis

Weblinks

Urologie

Pyelonephritis | Pyélonéphrite | Odmiedniczkowe zapalenie nerek | Pielonefrite | Пиелонефрит | Pyelonefrit

 

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