Phobische Störung

ICD-10-Code Phobische Störung: F40

Unter: "Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen"

Eine Phobie (v. griech. φόβος Fówos, jedoch Phobíe, „Furcht“), auch phobische Störung, ist eine krankhafte, das heißt unbegründete und anhaltende Angst vor Situationen, Gegenständen, Tätigkeiten oder Personen (dem phobischen Stimulus). Sie äußert sich im übermäßigen, unangemessenen Wunsch, den Anlass der Angst zu vermeiden. Der Begriff Phobie wird jedoch auch im nichtmedizinischen Sinne für Abneigungen aller Art gebraucht.

Einordnung

In Deutschland wird, wie in den meisten europäischen Staaten zur Klassifikation und Diagnostik psychischer Störungen die sogenannte ICD 10 der WHO herangezogen. Hier ist das fünfte Kapitel für die Kategorisierung psychischer Störungen einschlägig.

Die phobischen Störungen werden in dem Unterkapitel F4 „Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen“ der ICD 10 behandelt. Hier werden die Agoraphobie, die Sozialen Phobien und die spezifischen (isolierten) Phobien unterschieden bzw. einzelnd klassifiziert. Bei der Agoraphobie wird weiterhin zwischen der Agoraphobie ohne Panikstörung und der Agoraphobie mit Panikstörung unterschieden. Die spezifischen Phobien können ebenfalls weiter in folgende Subtypen unterteilt werden: Tier-Typ (z. B. Spinnen, Katzen), Naturgewalten-Typ (z. B. Gewitter, Wasser), Blut-Injektion/Verletzungs–Typ (z. B. Injektion durch Spritze), situativer Typ (z. B. Flugzeug, Fahrstuhl) und andere nicht näher bezeichnete Typen.

Im Laufe der Zeit und der Weiterentwicklung der diagnostischen Klassifikationssysteme sind einige zuerst zu den phobischen Störungen zählende Störungsbilder genauer bzw. an anderer Stelle untergebracht worden. Die WHO zählt z. B. die Dysmorphophobie und die Nosophobie nicht mehr zu den phobischen Störungen, sondern zu den Hypochondrischen Störungen. Auch bezüglich der Agoraphobie gibt es einige Forschungsergebnisse, die eine andere Klassifikation fordern (siehe das US-amerikanische DSM-IV).

Da sich prinzipiell spezifische Phobien gegen alle denkbaren Situationen oder Gegenstände entwickeln lassen, ist eine genaue Bezeichnung der phobischen Störung auch innerhalb der spezifischen Phobien unabdingbar. Für die medizinische Behandlung ist es nämlich durchaus von Bedeutung, die genauen auslösenden (phobischen) Stimuli (z. B. Spinnen, Fahrstühle) zu dokumentieren, da die hier hochwirksame Verhaltenstherapie u. a. mit der Konfrontation mit den angstauslösenden (phobischen) Stimuli arbeitet.

Dabei lässt es sich letztendlich nicht vermeiden, dass zum Teil willkürlich, beliebige fremdwortliche Krankheitsbezeichungen konstruiert worden sind, die aber in der Praxis nicht oder nur sehr wenig gebräuchlich sind; so spricht man eher von der Hundephobie als von einer Kynophobie. Ein weiteres Beispiel ist die Glucodermaphobie, der Angst vor der Haut, die sich auf dem Kakao bildet, wenn er zu lange steht - eine möglicherweise grammatikalisch korrekte, aber trotzdem kaum zu verstehende Störungsbezeichnung.

Symptomatik

Agoraphobie

Wörtlich bedeutet der Begriff „Angst vor dem Marktplatz“ und stammt aus dem Griechischen. Zusammenfassend ist damit eine Angst vor öffentlichen Räumen, Menschenansammlungen oder allgemeiner formuliert Situationen, von denen aus eine Flucht oder das Bekommen von Hilfe (in Not) schwierig wäre. Diese Angst tritt besonders heftig auf, wenn sich der oder die Betroffene allein an diesen Orten aufhält. Erkrankte Personen vermeiden daher öffentliche Verkehrsmittel, lange Autofahrten auf Autobahnen oder abgelegenden Landstraßen, aber auch das Einkaufen oder einen Bummel durch die Innenstadt. Zum Teil sind Betroffene nur in Begleitung einer vertrauten Person in der Lage, die alltäglichen Anforderungen zu meistern. In besonders schweren Fällen kommt es aber zur vollkommenen Isolation; d. h., dass das Haus bzw. Wohnung als schützender Raum nicht mehr verlassen wird oder verlassen werden kann.

Die Agoraphobie tritt häufig in Verbindung mit der sogenannten Panikstörung auf. Es wird daher vermutet, dass sich die Agoraphobie nicht durch Modell-Lernen und klassisches Konditionieren wie die spezifischen Phobien entwickelt, sondern in Folge einer Panikstörung auftritt.

Soziale Phobien

Kennzeichnend für die Soziale Phobie ist die Furcht, von anderen beobachtet und negativ bewertet zu werden, z. B. bei einem Vortrag („Bestimmt fange ich an zu stottern und blamiere mich bis auf die Knochen“) oder beim Essen („Meine Hände werden zittern, die anderen glauben sicher, ich bin Alkoholiker“). Die Ängste können sehr ausgedehnt (fast alle Kontakte werden gemieden) oder eng umschrieben sein („Nur, wenn ich Schecks unterschreiben muss“). Ein nahe verwandtes Bild mit fließendem Übergang zur Sozialen Phobie ist die so genannte Erythrophobie, die Furcht vor dem Erröten (in Gegenwart anderer). Außerdem gibt es die Paruresis, die verhindert, dass Menschen - insbesondere Männer - in der Öffentlichkeit Wasser lassen können.

Spezifische (isolierte) Phobien

Hierbei handelt es sich um das, was die meisten unter einer Phobie verstehen dürften: Die zahlreichen verschiedenen Ängste vor Dingen oder Situationen, z. B. vor Tieren (Spinnen, Schlangen, Mäuse und Ratten), Krankheiten, Messern und anderem mehr. Nicht alle Phobien sind behandlungsbedürftig (man kann mit einer Angst z. B. vor Löwen in unseren Breiten ganz gut leben). Andererseits kann es auch hier schwerste Ausprägungen mit sehr starkem Leidensdruck geben. Die Belegung der einzelnen Formen mit komplizierten Namen bringt mit den wenigen hier schon erwähnten Ausnahmen keinen Erkenntnisgewinn für Entstehung und Behandlungsmöglichkeiten und ist heute weitgehend verlassen worden.

Gemeinsam ist den drei genannten Krankheitsformen, dass durch die gedankliche (kognitive) und physische Vermeidung des angstauslösenden Gegenstands oder der Situation Angstfreiheit erreicht werden kann, was für die übrigen Angststörungen (Generalisierte Angststörung, Panikattacken) nicht gilt – allerdings um den Preis unterschiedlich starker Einschränkungen des Alltagslebens.

Beispiele isolierter Phobien

Häufigkeit

Da insbesondere die einfachen Phobien nicht immer das Alltagsleben beeinträchtigen, ist eine Bestimmung der Häufigkeit nicht einfach. Es werden für die Lebenszeitprävalenz Zahlen von etwa 11 % für die einfachen Phobien, von ca. 13 % für die Soziale Phobie und von 5 % für die Agoraphobie genannt. Generell treten Angststörungen bei Frauen etwa doppelt so häufig wie bei Männern auf, insbesondere ist der Unterschied bei der Agoraphobie ausgeprägt. (Quelle der Zahlenangaben: Möller - Laux - Kapfhammer: Psychiatrie und Psychotherapie, Berlin Heidelberg 2000)

Ursachen

Zur Zeit sind nach wissenschaftlichem Stand die verhaltenstherapeutischen Erklärungsmodelle die einflussreichsten. Dies begründet sich nicht zuletzt in der überaus erfolgreichen Behandlung dieser Störungsbilder durch die Verhaltenstherapie.

Diese lerntheoretischen Erklärungsmodelle gehen davon aus, dass die Angstreaktion von eigentlich nicht gefährlichen Situationen oder Objekten durch klassische Konditionierung erlernt wird. Das Grundprinzip dieses Lernvorganges besteht darin, dass eine Person einem Stimulus ausgesetzt ist, der auf gelernte oder angeborene Art und Weise eine Angstreaktion auslöst (z. B. ein lauter Knall oder ein Autounfall). Währenddessen ist aber die betroffene Person meist nicht nur einem Stimulus ausgesetzt, sondern einer Vielzahl von Reizen. So könnte man sich beispielsweise vorstellen, dass kurz vor dem Unfall ein Reh über die Straße gelaufen ist oder dass man sich während eines lauten Knalls im Wasser befunden hatte. Wenn die Angst in diesen Situationen groß genug gewesen ist, kann das Reh oder das Wasser (bzw. das Schwimmen im Wasser) als sogenannter konditionierter Reiz ebenfalls Angst (konditionierte Reaktion) auslösen. Die Angst, die auf den, zuvor neutralen, Reiz folgt wird nun durch operante Konditionierung aufrecht erhalten: Der zuvor neutrale Reiz dient nun als diskriminativer Hinweisreiz, der zur Vermeidung der angstauslösenden Situation führt. Durch den Wegfall der erwarteten aversiven Reaktion (der Angst) wird der, zuvor neutrale, Reiz negativ verstärkt und die klassische Konditionierung nicht mehr gelöscht. Im folgenden wird die phobische Angst durch das Vermeiden des phobischen Stimuli aufrechterhalten und verstärkt. Das eindruckvollste an diesem Erklärungsmodell ist, dass es eine breite empirische Absicherung besitzt. Denn dieser Lernmechanismus ist nicht nur gültig für Menschen, sondern ebenso für Hunde oder gar für kleinste Fruchtfliegen.

Dieses recht alte verhaltenstherapeutische Erklärungsmodell ist im Laufe der Zeit um das sogenannte Modelllernen und bestimmte kognitive und biologische Anteile erweitert worden. Zu den biologischen Erklärungsmodellen gehört z. B. die Annahme, dass bestimmte Stimuli eher dafür geeignet sind eine konditionierte Angstreaktion auszulösen (z. B. Spinnen oder Schlangen); Stichwort: „Preparedness“. Hierfür werden Strukturen in der Amygdala (Mandelkern) verantwortlich gemacht.

Nonassoziative Erklärungsmodelle postulieren, das es einige wenige biologisch angelegte und evolutionär relevante Ängste gibt, deren Bewältigung erlernt werden muss. Phobien entstehen demnach nicht durch Expositon mit einem angstauslösenden Stimulus, sondern durch ungenügende Exposition oder Unterschiede in der Habituation.

Psychoanalytische Erklärungsmodelle besagen, dass betroffene Menschen, um die, aus einem Konflikt stammende Angst kontrollieren zu können, versuchen diese ins Unbewusste zu verdrängen. Dies geschieht dadurch, dass die ursprüngliche Angst auf andere Reize oder Situationen verschoben wird und so eine Phobie entstehen kann. Dieser Prozess soll in so fern Sinn ergeben, als dass die nun phobischen Reize leichter zu bewältigen seien, als die wirklichen Konflikte. Allerdings haben diese Theorien wenig wissenschaftliche Unterstützung erfahren.

Insgesamt bleibt festzuhalten, dass die spezifischen (isolierten) Phobien besser mit den oben genannten Theorien zu erklären sind als die Agoraphobie oder die sozialen Phobien.

Behandlung

Medikamente

Meist werden zunächst SSRI angewandt, welche die höchste Wirksamkeit bewiesen haben. Bei Nichtansprechen kann man auch Buspiron, trizyklische Antidepressiva oder MAO-Hemmer versuchen. Vielfach werden auch Benzodiazepine verwendet, die gut wirken, aber die Gefahr einer Abhängigkeit beinhalten. Generell sind die Erfolgsaussichten für eine medikamentöse Behandlung schlechter als bei Depressionen oder Schizophrenien, die Gefahr des Wiederauftretens von Symptomen nach Absetzen der Medikamente ist hoch. Daher sollte für diese Störungsbilder in fast allen Fällen die verhaltenstherapeutische Behandlung den Medikamenten vorgezogen werden. Denn hier ergeben sich weitaus höhere und stabilere Effekte.

Psychotherapie

Die Behandlung von Phobien ist geradezu eine Spezialität der Verhaltenstherapie, die mit verschiedenen Konfrontationsverfahren (in sensu vs. in vivo, graduell vs. massiert) über nachweisbar hochwirksame und miteinander kombinierbare Therapieformen verfügt. Ziel ist es dabei, dass Betroffene sich den Situationen und den phobischen Stimuli aussetzten, die sie bisher gemieden haben. Sie können hierdurch erleben, dass die Situation als solche nicht gefährlich ist und sie ihre Angst ertragen können. Mit der Zeit wird die Angst nachlassen (habituieren).

Auch die Anwendung von tiefenpsychologischen oder analytischen Verfahren wird heutzutage angeboten, wenn auch Nachweise für die Wirksamkeit nicht in der Ausführlichkeit und in der Güte vorliegen wie für die Verhaltenstherapie. Unabhängig von der gewählten Therapieform spielen Information über die Krankheit und das Bewältigen der angstauslösenden Situationen (Konfrontation) immer eine große Rolle.

Da spezifische Phobien nicht selten eine traumatisierende Erfahrung als ihren Auslöser besitzen, ist eine ergänzende Behandlung mit Techniken wie z. B. EMDR oft ratsam. Dazu sollte allerdings eine zusätzliche Diagnose einer Posttraumatischen Belastungsstörung vorliegen. Denn auch wenn ein traumatisierendes Ereignis der Auslöser einer spezifischen Phobie gewesen ist, hat sich die Symptomatik der phobischen Störung so weit "verselbstständigt", dass diese eine eigenständige Behandlung benötigt. Einschlägige Forschungsergebnisse zeigen, dass verhaltenstherapeutische Behandlungen langfristig wirksam sind und überwiegend keine neuen Symptome auftreten; es erfolgt also keine Symptomverschiebung, wie es von manchen psychoanalytisch arbeitenden Therapeuten befürchtet wurde. Zusätzlich gibt es neben der klassischen Verhaltenstherapie zur Behandlung einer Phobie auch Ansätze, aus der NLP. Deren Wirksamkeit ist aber bisher keinesfalls wissenschaftlich ausreichend abgesichert. Siehe NLP-Kritik von Dr. C. Boerdlein

Selbsthilfegruppen

Sofern nicht die Krankheit selbst dem Betroffenen hier Schwierigkeiten bereitet, können Selbsthilfegruppen eine sehr wichtige Ergänzung für die anderen Behandlungsformen sein und/oder nach Ende einer Behandlung deren Erfolge sichern helfen. In den letzten Jahren wird auch das Internet für die Hilfe Betroffener untereinander vielfältig genutzt.

Literatur

Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M.H., Schulte-Markwort, E. (2004). Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD 10 Kapitel V). Göttingen: Verlag Hans Huber

Comer, R.J. (2001). Klinische Psychologie (2. korrigierte Auflage). Heidelberg: Spektrum Akademischer Verlag)

Weblinks

umfangreiche Phobienliste - nicht unbedingt ganz ernst gemeint

Phobie | Psychische Störung

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