Gourt Home::Gourt :: Perkutane endoskopische Gastrostomie
PEG oder perkutane endoskopische Gastrostomie heißt wörtlich etwa: durch die Haut per Endoskopie angebrachte Magenöffnung. Eine PEG-Sonde (Perkutane endoskopische Gastrostomie) ist ein elastischer Kunstoffschlauch, der durch die Bauchdecke in den Magen eingeführt wird. Sie dient der künstlichen Ernährung von Patienten, die nicht mehr selbst schlucken oder aus anderen Gründen keine Nahrung auf herkömmlichem Wege aufnehmen können. Eine PEG-Sonde wird im Rahmen einer Gastroskopie (Magenspiegelung) gelegt. Die PEG-Sonde ermöglicht eine künstliche Ernährung mit Sondennahrung. Da die Ernährung über den Magen-Darm-Trakt erfolgt, wird die Ernährung über PEG auch als enterale Ernährung bezeichnet. Sie ist der parenteralen Ernährung d.h. der Ernährung durch Infusionen grundsätzlich vorzuziehen.
Technik der PEG-Anlage
Beim „Legen“ einer PEG wird eine Sonde durch die Bauchdecke hindurch in den Magen gelegt. Am häufigsten geschieht dies mit der sog. Fadendurchzugsmethode. Zunächst wird bei dem Patienten eine Gastroskopie durchgeführt und der Magen durch Einblasen von Luft entfaltet. Mittels Diaphanoskopie wird im abgedunkelten Raum eine günstige Position für die Sonde gesucht. Nach dem Anbringen einer örtlichen Betäubung und entsprechender Desinfektion wird ein wenige Millimeter langer Schnitt in die Bauchhaut durchgeführt. Durch diesen Schnitt wird eine Stahlkanüle bis in den Magen eingeführt. Über die Stahlkanüle ist ein Plastikröhrchen gestreift, das beim Zurückziehen der Stahlkanüle eine Verbindung durch die Haut in den Magen herstellt. Durch dieses Röhrchen wird jetzt ein Faden geschoben, der im Magen mit einer kleinen, durch das Endoskop geschobenen Zange gegriffen wird. Das Endoskop wird jetzt zurückgezogen, bis der Faden durch die Bauchwand, den Magen und die Speiseröhre führt und aus dem Mund des Patienten ragt. An dieses Ende wird nun die Sonde geknotet und schließlich durch Zug an dem aus dem Bauch ragenden Fadenende durch den Mund, die Speiseröhre und den Magen nach außen gezogen. Am inneren Ende der Sonde ist eine Plastikplatte befestigt, die ein Durchrutschen der Sonde nach außen verhindert. Von außen wird die Sonde durch eine Gegenplatte fixiert. Die Gegenplatte sollte für die ersten drei Tage die PEG auf relativ festen Zug halten, damit die durchstochenen Schichten der Bauchwand und des Magens zusammen wachsen und sich ein dichter Kanal bildet. Nach drei Tagen sollte die Platte gelöst werden und die PEG etwas gelockert werden, damit die innere Halteplatte nicht in die Magenwand einwächst, sonst ist die PEG später nicht mehr endoskopisch sondern nur noch operativ zu entfernen.
Komplikationen der PEG-Anlage
Die Komplikationsrate der PEG-Anlage ist mittlerweile ziemlich gering (geschätzte Rate schwerer Komplikationen < 1%), da die meisten endoskopischen Abteilungen sie schon in größerer Zahl durchgeführt haben und mit der Methode vertraut sind. Trotzdem kann es zu einigen typischen Komplikationen kommen.
- Beim Anlegen der PEG können ausnahmsweise Bauchorgane verletzt werden, z.B. eine Darmschlinge, die bei der Punktion vor dem Magen zu liegen kommt Dies ist sehr selten. Auch Verletzungen anderer Organe (Aorta, Pankreas, Leber, Gallenblase, Milz, Herz etc.) sind im Extremfall prinzipiell denkbar.
- Bauchfellentzündung im Rahmen der Anlage der PEG kann folgendermaßen entstehen: Durch das kleine Loch im Magen, durch das die Sonde läuft kann evtl eine Undichtigkeit entstehen, durch die Mageninhalt in die Bauchhöhle gelangt. Wenn dies passiert, kann es zu einer Peritonitis (Bauchfellentzündung) kommen, die für den Patienten bedrohlich werden und evtl. eine Operation erfordern kann.
Handhabung und Komplikationen bei liegender PEG
Die künstliche Ernährung kann etwa einen Tag nach der Anlage beginnen. Die Sondennahrung kann mit Spritzen per Hand oder mit speziellen Ernährungspumpen in den Magen eingebracht werden.
- Bei der Benutzung von Pumpen besteht mehr als beim manuellen Einspritzen der Sondenkost die Gefahr, daß versehentlich zu große Mengen in den Magen gespritzt werden, so daß der Patient erbricht. Bei einem hilflosen Patienten birgt dies die große Gefahr der Aspiration d.h. des Einatmens von Erbrochenem. Hierdurch können lebensgefährliche Lungenentzündungen ausgelöst werden.
- Einwachsen der Halteplatte in die Magenwand und Bauchdecke. Deswegen sollte die PEG am dritten Tag nach Anlage mobilisiert werden und immer wieder einmal etwas rein und raus geschoben werden.
- Verstopfung des Schlauches durch eingedickte Nahrung oder Tabletten.
Indikationen
Die PEG-Sonde eignet sich für Patienten, die schlucken wollen, es aber nicht oder nicht ohne Probleme können, also:
- Bei Erkrankungen des Mundes, des Rachens und der Speiseröhre
- Nach Verletzungen von Gesicht und Kopf und anderen schweren Traumen
- Nach schweren kieferchirurgischen Eingriffen
- Bei inoperablem und stenosierendem Ösophagus- oder Larynxkarzinom
- Bei neurologischen Erkrankungen mit Schluckstörung (Dysphagie)
- Bei unzureichender oraler Nahrungsaufnahme (Magersucht etc.; zur Problematik bei Demenzkranken siehe unten)
- Bei Erkrankungen, bei denen der Patient abmagert (AIDS, Krebs etc.)
- Bei Bewusstseinsstörungen (Koma, Wachkoma)
Vorteile
Über die PEG-Sonde können dem Patienten Flüssigkeit, speziell zubereitete Kost und industriell gefertigte Sonden-Nahrung zugeführt werden. Gegenüber der früheren Methode der operativen Witzelfistel oder der nasalen Magensonde ist die PEG-Sonde ein entscheidender Fortschritt. Das Problem der künstlichen Ernährung alter oder schwer kranker Menschen sollte man nicht dieser prinzipiell sehr guten und patientenschonenden Methode anlasten.
Vorteile:
- Die Aspirationsgefahr ist gering (Aspiration = Übertritt von Nahrung in die Luftröhre und Lunge).
- Die Angehörigen müssen weniger Zeit mit dem Verabreichen der Nahrung verbringen.
- Es besteht kein Esszwang. Über den Mund wird nur aufgenommen, was möglich ist und worauf die Betroffenen Lust haben.
- Medikamente und Flüssigkeit können durch die Sonde verabreicht werden.
- Die PEG-Sonde kann jederzeit entfernt werden.
Nachteile
Man sollte sich bereits vor dem Legen der PEG-Sonde Gedanken machen, ob man den Patienten wirklich noch längere Zeit künstlich ernähren will. Außerdem kann man auch nach einer Phase von zwei bis drei Wochen künstlicher Ernährung entscheiden, ob dies zu einer echten Besserung des Patienten geführt hat. Ist die nicht der Fall, ist der Sinn der künstlichen Ernährung zu hinterfragen. Manchmal ist es dann besser den betroffenen Menschen in Frieden sterben zu lassen.
PEG-Sonden werden im Rahmen der Überalterung der Gesellschaft mit den damit verbundenen menschlichen Schicksalen und sozialmedizinischen Problemen zu einem brisanten Thema. Wann dürfen Menschen sterben? Wie gehen wir mit todkranken und unter Demenz leidenden Menschen um? Um welchen Preis müssen oder dürfen wir Leben verlängern? Mit diesen Fragen werden täglich Patienten, deren Angehörige, Schwestern und Ärzte konfrontiert.
- Eine PEG Sonde kann eine lebensverlängernde Maßnahme sein. Dies entspricht nicht immer dem Wunsch der Betroffenen.
- Die Ernährung über die PEG Sonde kann Durchfall verursachen.
- Die PEG-Sonde kann sich infizieren
- Die Sonde kann dislozieren und die Flüssigkeit falsch laufen
Kontraindikationen
Es gibt Gründe , die gegen eine PEG Sonde sprechen. Diese werden im folgenden aufgelistet.
- Der Patient kann in ausreichendem Maße essen und trinken
- Aufnahmestörungen für Nahrung im Magen
- Passagestörungen im Darm
- Massive Bauchwassersucht (Ascites)
- Starke Fettleibigkeit
- Bauchfellentzündung (Peritonitis)
- Schwere Gerinnungsstörungen
- Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis)
Wenn die PEG Sonde nur zur Entlastung des Pflegepersonals dient, so mag dies als einziger Grund problematisch erscheinen. In der täglichen Alltagssituation der Pflege merkt man aber bald, das jede Verbesserung und Erleichterung der Pflege meist auch dem Patienten nützt.
Austauschsonden
- Gastrotube: Die Sonde hat innen einen blockbaren Ballon und kann dadurch ohne Endoskopie ausgetauscht werden.
- Button: Die Sonde hat innen einen Ballon oder eine andere Vorrichtung, um einen Wechsel durchzuführen, und außen keinen Schlauch, sondern nur einen Knopf mit einem Deckel, welche unauffällig unter der Kleidung getragen werden kann. Zum Sondieren wird ein Verbindungsstück angeschlossen.
Entfernung der PEG-Sonde
Kann der Patient wieder ausreichend selber essen, dann kann die PEG Sonde wieder entfernt werden. Dazu gibt es 2 Wege:
- Die Sonde außen an der Bauchhaut abschneiden, das herausstehende Ende der Sonde in den Magen schieben und den Abgang des Innenteils der Sonde über den Darm abwarten.
- Eine erneute Magenspiegelung durchführen und die Sonde mittels einer Faßzange mit dem Gastroskop über die Speiseröhre entfernen. Natürlich muss auch hierbei die Sonde außen an der Bauchdecke durchgeschnitten werden.
Bislang ist nicht völlig klar, welche der beiden Methoden besser ist. Bei der ersten Methode besteht eine geringe Ileusgefahr durch das Fremdmaterial der Sonde. Die zweite Methode ist aufwendiger und erfordert eine erneute Magenspiegelung.
Die Bauchhautfistel schließt sich in der Regel innerhalb von wenigen Stunden und bereitet meist keine Probleme.
Rechtlich-ethische Aspekte
Die Ernährung über eine PEG ist ein ärztlicher Eingriff in die Körperintegrität des Menschen. Er braucht deshalb die Einwilligung des Patienten bzw. seines Vertretungsberechtigten. Ob eine PEG noch erforderlich ist (oder „gezogen“ werden kann), muss in regelmäßigen Abständen geprüft werden. Auch wenn eine PEG häufig die einzige Möglichkeit darstellt, die Ernährung eines Menschen langfristig sicherzustellen, ist zu bedenken:
- Eine PEG allein garantiert nicht immer eine befriedigende Ernährungssituation. Nach einer vom Medizinischen Dienst der hessischen Krankenversicherungen 2003 veröffentlichten Studie waren fast 40% der langfristig über die PEG versorgten Menschen untergewichtig.(Quellenangabe fehlt)
- Auch bei Anlage einer PEG sollen alle Möglichkeiten ausgeschöpft werden, natürlich zu essen oder zu trinken, soweit dem keine medizinischen Gründe entgegenstehen (vgl. Dysphagie). Essen und Trinken sind wichtige soziale Akte und vermitteln entscheidende Lebensqualität. Sie gewähren die Zuwendung von Pflegenden und beüben die orale Aufnahme von Nahrung.
- Das Legen einer PEG-Sonde bei Sterbenden stellt eine lebensverlängernde Maßnahme dar. Liegt eine Patientenverfügung vor, in der der Patient solche ablehnt, dürfen nach einem Beschluss des Bundesgerichtshofs vom April 2003 keine lebensverlängernden Maßnahmen ergriffen werden, also auch keine Ernährungssonden gelegt werden.(Quellenangabe fehlt)
Nach grundlegenden Prinzipien der Medizinalethik („informed consent“, Alleinrang der medizinischen Indikation) ist es nicht gerechtfertigt, eine PEG an einem Patienten zu stechen, nur um z.B. die zeitraubende Essensprozedur bei Demenzkranken (und damit Personalkosten) einzusparen. Trotzdem ist dies zumindest in der deutschen Pflegepraxis an der Tagesordnung.
Inwieweit man bei einem alten Patienten, der kein Essbedürfnis mehr entwickelt, von bewusster Nahrungsverweigerung oder nur von besonders schwerwiegender Appetitlosigkeit sprechen kann, ist fraglich (wo kein Bedürfnis besteht, kann auch nicht von einer Verweigerung gesprochen werden). Die beliebte eindimensionale Sichtweise, dass Patienten, die „nichts mehr essen wollen“, damit signalisierten, in den Tod gehen zu wollen, und jede künstliche Ernährung gegen den Patientenwillen verstieße, ist somit genauso problematisch wie das Zwangsernähren um jeden Preis.
Weblinks
- http://www.endoline.de/html/peg_anlage.html Endo(skopie - on)line für die Pflege:– Genaue Beschreibung der PEG Anlage
- http://www.dgem.de/leitlinien/I.C.pdf. DGEM-Leitlinien: ethische und rechtliche Aspekte der PEG-Anlage
- http://www.sondenkinder.de Eine Seite mit Forum und Mailingliste für Eltern mit Sondenkindern
"Perkutane endoskopische Gastrostomie"