Parkinson-Krankheit

Die Parkinson-Krankheit = Morbus Parkinson ist eine langsam fortschreitende neurologische Erkrankung. Sie zählt zu den degenerativen Erkrankungen des Extrapyramidalmotorischen Systems. Die drei Hauptsymptome sind Rigor (Muskelstarre), Tremor (Muskelzittern) und Hypokinese (Bewegungsarmut), welche bis hin zu Akinese (Bewegungslosigkeit) führen kann. Ausgelöst wird sie durch das Absterben von Zellen im Mittelhirn, die den Botenstoff Dopamin herstellen. Der Mangel an Dopamin führt letztlich zu einer Verminderung der aktivierenden Wirkung der Basalganglien auf die Großhirnrinde.

Synonyme: Parkinson’sche Krankheit, Paralysis agitans = Schüttellähmung, Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS = aktuelle wissenschaftliche Bezeichnung)

Einordnung

Geschichte

Die Erkrankung wurde erstmals von dem englischen Arzt James Parkinson im Jahre 1817 in der Monographie An Essay on the Shaking Palsy (Eine Abhandlung über die Schüttellähmung) beschrieben. Bereits Parkinson wies auf das langsame Fortschreiten der Erkrankung hin.

Die aktuelle Definition des Parkinson-Syndroms fordert das Kernsymptom der Akinese in Kombination mit wenigstens einem der Kardinalsymptome Rigor, Ruhetremor und instabiler Körperhaltung. Daneben sind verschiedene sensorische, vegetative, psychische und kognitive Störungen möglich.

Systematik

Die Parkinson-Syndrome werden in folgende vier Gruppen eingeteilt:

Das familiäre Parkinson-Syndrom
- streng vererbte Formen, selten, benannt nach jeweiligem Genort (z.B. PARK1 usw.)
Das Idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS - Gegenstand dieser Seite)
- mit ca. 75% häufigstes Parkinson-Syndrom
Symptomatische (sekundäre) Parkinson-Syndrome
- vaskulär, z.B. bei der zerebralen Mikroangiopathie (Morbus Binswanger)
- medikamenten-induziert (z.B. bei Antipsychotika mit Dopamin-Antagonismus)
- posttraumatisch (z.B. Boxer-Enzephalopathie)
- toxininduziert (z.B. durch Kohlenmonoxid, Mangan, MPTP)
- entzündlich (z.B. nach Enzephalitis Economo, auch bei diffusen Erregerbedingten Gehirnerkrankungen wie der fortgeschrittenen HIV-Enzephalopathie)
- metabolisch (z.B. beim Morbus Wilson)
Parkinson-Syndrome im Rahmen anderer neurodegenerativer Erkrankungen (atypische Parkinson-Syndrome)
- Multisystematrophie
- Progressive Supranukleäre Blickparese
- Kortikobasale Degeneration
- Demenz vom Lewy-Körper-Typ usw. (s.u.)

Häufigkeit

Die Erkrankung beginnt meist zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr (Gipfel 58. - 62. Lebensjahr). Männer sind etwa um den Faktor 1,9 häufiger betroffen als Frauen.

Ein Parkinson-Syndrom kann extrem selten bereits vor dem 40sten Lebensjahr auftreten. In der Altersgruppe 40-44 Jahre ist etwa 1/10.000 Menschen betroffen. Die Manifestationsrate der Erkrankung steigt mit zunehmendem Alter bis ca. zum 75. Lebensjahr, dann nimmt sie wieder ab. Von den über 80jährigen sind etwa 1,5 - 2% von einem Parkinson-Syndrom betroffen. In Deutschland wird derzeit von 300.000 - 400.000 Betroffenen ausgegangen.

Ursachen

Ursache: Mangel an Dopamin und anderen Neurotransmittern

Morbus Parkinson ist eine degenerative Erkrankung des Extrapyramidalmotorischen Systems (EPS) bzw. der Basalganglien. Diese Anhäufungen von Nervenzellen steuern die automatischen Bewegungen - Gehen, Laufen, Springen, Schwimmen - und die aufrechte Körperhaltung. Es handelt sich um einen selektiven (abtrennenden), progredienten (fortschreitenden) Untergang von melaninhaltigen Dopamin-produzierenden Neuronen (Nervenzellen) in der Substantia nigra (auch Nucleus niger, "schwarzer Kern") mit konsekutivem Dopaminmangel in den Stammganglien. Durch den Mangel an Dopamin kommt es zu einem relativen Acetylcholinüberschuss. Zudem zeigt sich in einigen Regionen des Hirnstammes ein Serotonin- und Noradrenalinmangel. Die genannten Stoffe dienen als Botenstoffe, sogenannte Neurotransmitter, um Impulse zwischen den Nerven weiterzuleiten. Sind diese Neurotransmitter nicht ausreichend vorhanden, kommt es zu massiven Einschränkungen, hier im Bereich der Motorik, sowie im psychischen, sensorischen und vegetativen Bereich.

Neben der idiopathischen Parkinson-Krankheit und dem vaskulären Parkinson-Syndrom sind als erheblich seltenere Formen zu erwähnen:

medikamentös-toxisches Parkinson-Syndrom
Parkinson-Syndrom bei Normaldruckhydrozephalus
posthypoxisches Parkinson-Syndrom
traumatisches Parkinson-Syndrom
enzephalitischer Parkinsonismus

Durch das Auftreten im höheren Lebensalter sind oft gleichzeitig andere Krankheiten vorhanden (Multimorbidität), die die Diagnose einer Parkinson-Erkrankung erschweren können. Der M. Parkinson wird dadurch eventuell verschleiert und erst relativ spät behandelt. Umgekehrt kann die Parkinson-Krankheit den Verlauf anderer Erkrankungen ungünstig beeinflussen.

Symptome

DA-loops in PD.jpg Meist beginnt die Erkrankung mit unspezifischen muskulären Symptomen, die die Erkrankten zunächst zum Orthopäden führen: Muskelschmerzen, Gelenkschmerzen, ein Steifheitsgefühl in den Extremitäten. Die Krankheit schreitet über viele Jahre langsam fort und ist mit den derzeitigen Therapiemaßnahmen nicht aufzuhalten, aber die Symptome erheblich zu lindern. Die hier skizzierten Symptome betreffen das voll ausgeprägte Krankheitsbild, das meist erst nach Jahrzehnten erreicht wird. Beim einzelnen Patienten können viele Symptome ganz fehlen. Im Einzelfall ist der Verlauf nicht vorherzusagen.

Im Verlauf sind meist die typischen Leitsymptome erkennbar - Rigor, Ruhetremor, Akinese, Störung der Stellreflexe:

Rigor (Muskelsteifheit, Rigidität)

Die Muskulatur wird zunehmend steif, woraus eine gebundene Körperhaltung resultiert. Rigorbedingte Frühsymptome sind beispielsweise eine spontan leichte Beugung im Ellbogen und/oder Handgelenk, eine leichte Vorbeugung des Kopfes und des Oberkörpers. Schließlich werden die Schultern nach vorne gezogen, die Knie leicht angewinkelt, bereits im Stehen. Der Rigor ist in den körpernahen Muskelgruppen meist stärker ausgeprägt und hier oft schmerzhaft. Daher kommt es als Erstsymptom des Parkinson-Syndroms oft zu Schmerzen beispielsweise im Lendenbereich, dem Nacken, den Schultern oder Hüften, zumal sich an diesen Stellen auch altersbedingte degenerative Skelettveränderungen am häufigsten abspielen.

Ruhetremor

Es handelt sich dabei um ein Zittern von Armen und Beinen im Ruhezustand mit einer Frquenz von zumeist 4 - 6 pro Sekunde, gelegentlich auch etwas schneller. Ein Zittern ist augenfälligstes Symptom und führt daher oft zur (Fehl-)Diagnose. So ist ein Tremor bei Haltearbeit oder bei Zielbewegungen in aller Regel nicht Ausdruck eines Parkinson-Syndroms, sondern eines Essentiellen Tremors und wird oft als Parkinson-Syndrom fehldiagnostiziert. Der Ruhetremor ist im Prinzip das spezifischste Symptom für eine idiopathische Parkinson-Erkrankung und kommt bei ca. 75% der Patienten mit einem idiopathischen Parkinson-Syndrom vor, bei anderen Formen des Parkinson-Syndroms nur in ca. 25%. Umgekehrt liegt, wenn man bei einem Patienten einen Ruhetremor sieht, mit 95%iger Wahrscheinlichkeit ein idiopathisches Parkinson-Syndrom vor. Bei ca. 15% fehlt der Tremor aber ganz, auch im weiteren Krankheitsverlauf.

Akinese (auch Bradykinese oder Hypokinese)

Es handelt sich dabei um eine allgemeine Bewegungsarmut. Im Gesicht äußert sich diese als Verarmung der Mimik (Hypomimie, Maskengesicht). Die Sprache wird verwaschen, leise und die Sprachmelodie geht verloren. Das Schlucken wird weniger, woraus beim fortgeschrittenen Parkinson-Syndrom ein Speichelfluss resultiert ("Pseudohypersalivation").

Die Körperhaltung wird steif. Beim Gehen fehlt die Rumpfrotation. Das Gangbild wird kleinschrittig und schlurfend. Die Arme pendeln beim Gehen zunehmend schlechter mit. Die Patienten haben Schwierigkeiten, sich nachts im Bett zu drehen.

Das Schriftbild wird nach einigen Worten kleiner, was oft ein Frühsymptom ist ("Mikrografie"). Die Feinmotorik wird beeinträchtigt, vor allem wenn schnelle motorische Bewegungsabläufe gefragt sind.

Störung der Stellreflexe

Die Patienten werden zunehmend unsicher, ihre aufrechte Körperhaltung zu kontrollieren. Zunächst werden sie etwas gangunsicher, können sich, wenn sie angestoßen werden, nicht mehr gut abfangen, sodass sie größere Ausfallschritte vollführen müssen. Die Wendebewegung wird unsicher, die Patienten kommen dabei ins Trippeln. Sie werden ängstlich zu fallen. Diese Fallangst kann sie noch zusätzlich zur motorischen Behinderung beeinträchtigen. Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium können sie ihre Geh- und Stehfähigkeit verlieren.

Neben diesen Kardinalsymptomen kommte es im Krankheitsverlauf in individuell unterschiedlichem Ausmaß zu weiteren Symptomen, vor allem von seiten des Vegetativums, der Stimmung und des Gedächtnisses.

Vegetative Störungen

Eine ständiger Speichelfluss ("Pseudohypersalivation") ist Folge der Schluckstörung, objektiv produzieren Parkinson-Patienten weniger Speichel als Gesunde.

Durch gesteigerte Talgproduktion kommt es zu einem Salbengesicht.

Im Fortgeschrittenen Krankheitsstadium kommt es zu Kreislaufregulationsstörungen (orthostatische Hypotonie). Nicht selten ist der Blutdruck im Liegen erhöht und sackt dann in aufrechter Körperhaltung ab, sodass die Patienten fälschlicherweise mit Medikamenten gegen hohen Blutdruck behandelt werden.

Blasenfunktionsstörungen behindern die Patienten im sozialen Leben erheblich. Meist steht zu Beginn ein imperativer Harndrang, der die Patienten urplötzlich überfällt. Dabei kommt es oft zu Harndrang schon bei kleinen Füllungsmengen (Pollakisurie). Schließlich schaffen sie es - auch aufgrund der Akinese - nicht mehr rechtzeitig, die Toilette aufzusuchen.

Sexualfunktionsstörungen sind häufig und betreffen sowohl die Libido wie auch die Potenz.

Es kommt auch zu Bewegungsstörungen des Magen-Darm-Trakts, die ebenfalls oft der Manifestation der motorischen Störung Jahre vorausgehen. Vor allem die Verstopfung wird in ihrer Bedeutung für die Lebensqualität der Betroffenen erheblich unterschätzt. Durch die Bewegungsstörung des Magen-Darm-Trakts ist die Resorption der Medikamente eingeschränkt bzw. kann unberechenbar sein.

Temperaturregulationsstörungen führen vor allem zu einer verminderten Hitzetoleranz durch eine Störung des reflektorischen Schwitzens und der reflektorischen Gefäßerweiterung bei Wärme. Dies kann bei fortgeschrittener Erkrankung zu lebensbedrohlichen hochfieberhaften Zuständen führen. Besonders nachts kommt es zu unkontrollierten Schweißausbrüchen. Die Störung kann durch plötzlichen Entzug der Parkinson-Medikamente zu lebensbedrohlichen Krisen führen.

Psychopathologische Veränderungen

Die psychopathologischen Veränderungen sind für die Alltagsbehinderung der Parkinson-Patienten von ganz erheblicher Bedeutung und werden oft unterschätzt, da sie nicht so augenfällig sind wie die motorischen Phänomene.

Eine niedergedrückte Stimmung ist oft ein Frühsymptom und kann der Diagnose Jahre vorausgehen. Sie betrifft mindestens 40% der Patienten.

Bei fortgeschrittener Erkrankung kommt es auch zu kognitive Störungen, zunächst mit einer Verlangsamung der Denkabläufe, die man früher als "Bradyphrenie" bezeichnete.

Halluzinationen, zumeist optische, sind oft Vorboten der hirnorganischen Beeinträchtigung. Provoziert werden sie meistens zunächst durch die Medikation, vor allem durch die Dopamin-Agonisten (s.u.). Die optischen Halluzinationen können sich weiter ausprägen bis hin zu einem meist als äußerst bedrohlich empfundenen szenischen Erleben, z.B. eingekerkert zu sein. In diesem Zustand werden die Patienten oft in panischer Angst aggressiv, was nicht selten verkannt wird und daher zu falschen therapeutischen Konsequenzen führt.

Über den Jahrzehnte dauernden Verlauf der Erkrankung entwickelt sich nicht selten eine Lewy-Körperchen-Demenz. Eine Besonderheit der kognitiven Störungen bei der Parkinson-Erkrankung ist die oft stark fluktuierende Aufmerksamkeitsstörung mit immer wieder luziden Augenblicken.

Eine Grafik eines typischen Parkinsonpatienten findet sich unter ^*.

Behandlung

Es gibt heute noch keine Möglichkeit einer ursächlichen Behandlung des Parkinson-Syndroms, die in einem Aufhalten der fortschreitenden Degeneration der Nerven des nigrostriatalen Systems bestünde. Daher muss man sich mit einer Behandlung der Symptome begnügen, die zunehmend gut möglich ist, was den Patienten, zumindest in den ersten Jahren (manchmal auch Jahrzehnten) der Erkrankung ein nahezu unbehindertes Leben ermöglicht.

Dies geschieht hauptsächlich durch die Gabe von L-Dopa(Levodopa), einer Vorstufe des Dopamins. Dieser ist es - im Gegensatz zum Dopamin selbst - möglich, die Blut-Hirn-Schranke zu durchqueren. Nach mehrjähriger Einnahme von L-Dopa können unwillkürliche Bewegungen, sogenannte Dyskinesien, auftreten. Diese erklärt man durch eine "pulsatile" Rezeptorenstimulation, da L-Dopa nur eine Wirkzeit von wenigen Stunden hat.

Deswegen empfiehlt man in der Regel beim Beginn der Parkinson-Krankheit die Behandlung mit einem länger wirkenden Dopaminagonisten. Dopaminagonisten ahmen an den Dopamin-Rezeptoren die Wirkung von Dopamin nach.

Mit sogenannten MAO-B-Hemmern wird der Abbau von Dopamin im Gehirn verlangsamt.

Anticholinergika werden heute wegen ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils auf die kognitive Leistungsfähigkeit nur noch selten verordnet.

Hemmstoffe der Catechol-O-Methyltransferase, sogenannte COMT-Hemmer, hemmen den Abbau der Dopaminvorstufe L-Dopa zu inaktiven Metaboliten. Dadurch erhöhen sie bei der gemeinsamen Einnahme mit Levodopapräparaten die Verfügbarkeit von Levodopa um 40-90% und verlängern seine Plasmahalbwertszeit.

Die Kombinationstherapie von Levodopa mit COMT- bzw. MAO-B-Hemmern kann aufgrund einer Verringerung der Abbaurate von Dopamin zu Einsparungen bei der Dosierung von Levodopa führen und somit das Nebenwirkungsprofil positiv beeinflussen.

Mit dem unaufhaltsamen Fortschreiten der Erkrankung muss die medikamentöse Behandlung im Verlauf immer wieder angepasst werden, am besten durch einen Arzt für Neurologie.

L-Dopa-Präparate

L-Dopa-Präparate, von denen es in Deutschland mehr als 20 verschiedene gibt, enthalten immer L-Dopa in Kombination mit einem Decarboxylasehemmer (Carbidopa oder Benserazid), der den Abbau des gegen das Parkinson-Syndrom wirksamen L-Dopa peripher (das heißt im Organismus) hemmt, bevor es die Blut-Hirn-Schranke überwindet. So kommt man mit geringeren L-Dopa-Dosen aus und mit geringeren unerwünschten Wirkungen des Präparats außerhalb des Gehirns (wie zum Beispiel Herzrhythmusstörungen, Übelkeit, Mundtrockenheit).

Seit wenigen Jahren existiert ein Präparat, das neben einem Decarboxylasehemmer auch einen COMT-Hemmer enthält, der den Abbau des L-Dopa zentral (das heißt im Gehirn) hemmt. Damit kann die Wirkung des L-Dopa innerhalb des Gehirns „geglättet“ und unerwünschte Wirkungsspitzen reduziert werden.

Dopaminagonisten

In der Therapie der Parkinson-Krankheit werden neben dem oben genannten Levodopa auch Arzneistoffe eingesetzt, die Dopamin-Rezeptoren stimulieren und somit eine dem Dopamin analoge Wirkung besitzen. Hierzu zählen die klassischen Mutterkornalkaloide (Pergolid, Cabergolin, Bromocriptin und Lisurid) und die neueren selektiven D₂-Rezeptoragonisten (Pramipexol, Ropinirol und Rotigotin). Die verschiedenen Präparate unterscheiden sich in ihrer Wirkdauer und auch in ihrem Nebenwirkungsprofil.

COMT-Hemmer

COMT-Hemmer sind Arzneistoffe, die das Dopamin und Levodopa abbauende Enzym Catechol-O-Methyl-Transferase kompetitiv hemmen. COMT-Hemmer werden immer in Kombination mit Levodopa eingesetzt. Durch die Hemmung des Abbaus und der Anreicherung von Levodopa in der Peripherie steigt die Aufnahme von Levodopa ins Zentralnervensystem und führt somit dort zu einer gewünschten Erhöhung der Dopaminkonzentration. Der derzeit am häufigsten eingesetzte Vertreter dieser Stoffgruppe ist Entacapon. Tolcapon, das wegen schwerer, aber nur vereinzelt auftretender Leberschäden vorübergehend vom Markt genommen wurde, ist nach einer erneuten Sicherheitsbewertung wieder von der europäischen Arzneimittelbehörde (EMEA) für die Therapie der Parkinson-Krankheit zugelassen worden.

Tiefenhirnstimulation

DBS.png Seit Jahren werden auch chirurgische Behandlungsmöglichkeiten eingesetzt. Eine sehr erfolgreiche Methode ist die Tiefenhirnstimulation, bei der dem Patienten ein "Hirnschrittmacher" eingesetzt wird. Er sendet über dünne Drähte elektrische Impulse in die Hirnregionen Nucleus subthalamicus und Globus pallidus, die überaktive Fehlimpulse unterdrücken. Dieses Verfahren kommt bei schweren Dyskinesien und schweren tremorbetonten Parkinson-Syndromen in Frage, wenn die medikamentöse Therapie ihre Grenzen erreicht hat.

Bei dem Eingriff handelt es sich zwar um eine schwierige und nicht ungefährliche Gehirnoperation, die rund 6 - 10 Stunden dauert. Die positive Wirkung ist aber hervorragend.

Forscher der Forschungszentrum Jülich und der Universität Köln erhielten 2005 den Erwin-Schrödinger-Preis für ihre interdisziplinäre Weiterentwicklung von Hirnschrittmachern für die Parkinson-Therapie.

Implantation fetalen Hirngewebes

Diese ethisch höchst umstrittene Behandlungsform wird auch aufgrund ihrer erheblichen unerwünschten Wirkungen praktisch nicht mehr praktiziert.

Nicht medikamentöse Behandlungsverfahren

Neben der Medikation spielen beim fortgeschrittenen Parkinson-Syndrom Krankengymnastik und ausreichende Bewegung eine wichtige Rolle für den Erhalt der persönlichen Mobilität.

Eine logopädische Unterstützung kann sinnvoll sein, wenn sich mit Fortschreiten der Erkrankung die Sprache verschlechtert (leise und verwaschene Aussprache).

Ergotherapie unterstützt durch Hilfen für den Alltag (z.B. Knöpfhilfen, Greifzangen) und arbeitet an der Raumwahrnehmung zur Verbesserung der Bewegung.

Akupunktur und andere alternative Behandlungsmethoden

Wie alle Patienten mit unheilbaren Erkrankungen wenden sich auch Parkinson-Patienten fast immer auch "alternativen" Therapien zu. Diese können bei manchen Patienten, wie alle anderen Therapien auch, zu einer subjektiven Besserung führen, ohne dass es zu Nebenwirkungen kommt. Versprechungen, dass damit ein Fortschreiten der Erkrankung aufgehalten wird, sind aber falsch.

Bekannte Erkrankte

Atypische Parkinson-Syndrome

Es gibt Krankheiten, die der Parkinsonschen Erkrankung ähneln und deren Ursache ebenfalls in einem Verfall von Nervenzellen im Bereich der Basalganglien im Gehirn liegt. Man nennt sie atypische Parkinson-Syndrome oder auch Parkinson-Plus: Menschen, die an diesen Krankheiten leiden zeigen neben der Parkinson-Symptomatik weitere Symptome. Die häufigsten Krankheiten aus dem Bereich der atypischen Parkinson-Syndrome sind folgende:

Multi-System-Atrophie (MSA)
Progressive Supranukleäre Blickparese (PSP, auch: Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom)
Kortikobasale Degeneration
Olivopontocerebelläre Atrophie (OPCA)
Primäre orthostatische Hypotension (Shy-Drager-Syndrom)

Die atypischen Parkinson-Syndrome sind vergleichsweise selten. Allerdings gibt es eine hohe Dunkelziffer, eben weil diese Krankheitsbilder selten sind und die Patienten oft fehldiagnostiziert werden (als Morbus Parkinson, Morbus Alzheimer oder auch Depression). In Autopsien stellte sich z.B. die Lewy-Körperchen-Erkrankung (engl. Lewy body disease) als Ursache von ca. 50% der klinisch als "typisch" diagnostizierten Parkinson-Syndrome heraus.

Literatur

Bücher

Gerd A. Fuchs: Die Parkinsonsche Krankheit. Ursachen und Behandlungsformen. C.H. Beck Verlag, 2002, ISBN 3406480012
Oliver Sacks: Awakenings: Zeit des Erwachens., Rowohlt 1997, ISBN 3499188783. Beeindruckender Bericht eines Neurologen über mehrere Patienten mit schwerem postenzephalitischem Parkinsom-Syndrom, vor und nach ihrer Behandlung mit L-Dopa. Keine Fachliteratur, bietet ein umfassendes Bild auf das Leben mit dieser Form von Parkinson.

Aufsätze

Wolfgang Götz: Geschichte der Therapie des Morbus Parkinson - fast 200 Jahre keine kausale Therapie. Pharmazie in unserer Zeit 35(3), S. 190 - 196 (2006), ISSN 0048-3664
Hansruedi Büeler: Die Parkinson-Krankheit - Molekulare Mechanismen und Genetik. Pharmazie in unserer Zeit 35(3), S. 198 - 203 (2006), ISSN 0048-3664
Bernd Riebesehl, Ralph Lipp: Darreichungsformen in der Parkinson-Therapie - Arzneiformen eröffnen neue Wege für Parkinson-Patienten. Pharmazie in unserer Zeit 35(3), S. 226 - 233 (2006), ISSN 0048-3664
Jan Schindehütte, Walter Paulus, Ahmed Mansouri: Stammzellentherapie bei Morbus Parkinson - Zellersatz als eine therapeutische Option? Pharmazie in unserer Zeit 35(3), S. 250 - 254 (2006), ISSN 0048-3664

Weblinks

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