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Der Morbus Crohn gehört zur Gruppe der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Es handelt sich um eine vermutlich autoaggressive, chronisch-granulomatöse Entzündung, die im gesamten Magen-Darm-Trakt von der Mundhöhle bis zum After auftreten kann. Bevorzugt befallen sind der untere Dünndarm (terminales Ileum, Befall in zirka 40 %) und Grimmdarm, seltener Speiseröhre (Ösophagus) und Mund. Charakterisierend für Morbus Crohn ist der diskontinuierliche, segmentale Befall (sog. „skip lesions“) der Darmschleimhaut, d. h. es können gleichzeitig mehrere Darmabschnitte erkrankt sein, die durch gesunde Abschnitte voneinander getrennt sind.

Die Erkrankung ist benannt nach dem amerikanischen Magen- und Darmspezialisten Dr. Burrill Bernard Crohn (1884-1983), der das Krankheitsbild 1932 erstmals beschrieb. Andere Bezeichnungen für die Krankheit sind M. Crohn, Enteritis regionalis Crohn, Ileitis terminalis, Enterocolitis regionalis und sklerosierende chronische Enteritis. Crohn-Sono.jpg | Iliitis-Endoskopie.jpg

Häufigkeit

Die Inzidenz (die jährliche Anzahl von Neuerkrankungen) von M. Crohn beträgt etwa 2 bis 4 auf 100.000 Einwohner; die Prävalenz (der Bestand an Erkrankten) liegt bei etwa 250 bis 500 auf 100.000. Die Zahl der Erkrankungen nimmt in den letzten 20 Jahren zu. Beide Geschlechter sind gleich häufig betroffen, meist erkranken „junge Erwachsene“ zwischen dem 16. und 35. Lebensjahr sowie ältere Menschen ab einem Alter von 60. Man beobachtet sowohl eine familiäre Häufung als auch eine ethnische. Hellhäutige Menschen erkranken etwa doppelt so oft wie dunkelhäutige.

Entstehung von Morbus Crohn

Die Ätiologie und Pathogenese des Morbus Crohn sind nicht eindeutig geklärt. Es sind aber eine Reihe von Konditionen bekannt, die bei der Entstehung der Erkrankung von Bedeutung sind.

Autoimmunerkrankung

Die derzeit am meisten vertreten Ansicht sieht im Morbus Crohn eine Autoimmunerkrankung der Darmschleimhaut. Das Hauptargument für diese Ansicht ist das gute Ansprechen der Krankheit auf immunhemmende Medikamente wie Cortison und Azathioprin und der fehlende Nachweis eines spezifischen Erregers.

Der Auslöser für die Autoimmunreaktion ist bislang nicht bekannt. Bislang sind auch keine spezifischen Autoantikörper nachgewiesen wie dies bei anderen Autoimmunerkrankungen der Fall ist. Nach derzeitigen Erkenntnissen könnte sowohl eine geschwächte, als auch eine krankhaft gesteigerte Immunreaktion gegen die Darmflora in einem genetisch prädisponierten Wirt Ursache einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sein.

Neuere Studien (Februar 2006) stützen eher die These einer geschwächten Immunreaktion in Verbindung mit einer krankhaft verminderten Durchblutung von Wunden. Dies führt zu einem langanhaltenden bakteriellen Schleimhautbefall, der vom Immunsystem nur mit Mitteln bekämpft werden kann, die die Darmschleimhaut schädigen.

Rauchen

Das Risiko der Entwicklung eines Morbus Crohn ist bei Rauchern doppelt so hoch wie bei Nichtrauchern. Eine Beendigung des Rauchens wirkt sich in der Regel günstig auf den Krankheitsverlauf oder auf die Rezidivrate nach einer Operation aus. dvvc.de

Genetik

Es besteht eine erbliche Veranlagung für die Krankheit. Es sind mittlerweile mehrere Erbfaktoren entdeckt worden, deren Nachweis das Risiko für die Krankheit erhöhen.

Barrierestörung

Vieles deutet daraufhin, dass zumindest bei einem Teil der Morbus Crohn Patienten die Barriere zwischen dem Darmlumen und dem Organismus defekt ist. Konkrete Hinweise auf diesen Barrieredefekt zeigen sich z. B. im Mangel an anti-infektiv wirksamen Peptiden (Defensinen) im Mucus (Schleim), der der Darmschleimhaut aufgelagert ist. Zudem sind häufig die abdichtenden Verbindungen zwischen der Epithelzellen der Darmschleimhaut „undicht“, d. h. nicht mehr funktionell und in ihrer Zahl vermindert. Ob der kontrollierte Zelltod (Apoptose) vieler Epithelzellen ein primäres oder sekundäres Phänomen ist, und damit dem Krankheitsbild ursächlich zugrunde liegt oder nur zur Chronifizierung der Entzündung beiträgt, ist unklar. Durch den Defekt der Barrierefunktion gelangen - im Gegensatz zur Situation beim Gesunden - Bakterien der normalen Darmflora in großer Zahl direkt auf das Epithel der Darmschleimhaut und dringen teilweise auch in die Darmwand ein, wo sie dann an sich regelrechte Entzündungen auslösen, die die Barriere noch weiter schädigen, sodass im Sinne eines Teufelskreises weitere Bakterien der Darmflora in die Darmwand eindringen und die Entzündung weiter anfachen. Der primäre Defekt der Barrierestörung kann zumindest teilweise genetisch bedingt sein. So ist die Produktion bestimmter Defensine bei Morbus Crohn-Patienten mit für Morbus Crohn charakteristischen Mutationen in einem Gen (NOD2/CARD15), welches einen intrazellulären Sensor für bakterielle Strukturen codiert, gegenüber Morbus Crohn-Patienten ohne diesen Gendefekt noch stärker vermindert, obwohl die Defensinproduktion auch bei Morbus Crohn Patienten ohne diesen Gendefekt bereits drastisch gegenüber Gesunden vermindert ist.

Weitere mögliche Ursachen

Übermäßige Hygiene
Welche Faktoren der Umwelt zur verbreiteten Entwicklung des Morbus Crohn in Gesellschaften mit hohem hygienischem Standard führen ist noch unklar. Möglicherweise beugt ein Befall mit Parasiten (beispielsweise Würmern), durch eine spezifische Modulation der Immunantwort der Chronifizierung der Entzündungsreaktion vor. Auch andere Hypothesen, wie die Schädigung der Darmbarriere durch die zunehmende Exposition gegenüber Detergentien, wie Seifen, Weichmachern oder Emulgatoren, könnte dazu beitragen, die Barrierefunktion der Darmwand zu schädigen und so dem Eindringen von Bakterien der normalen Darmflora Vorschub zu leisten. Wahrscheinlich sekundär ist, dass die Darmflora bei Morbus Crohn-Patienten verändert ist: Im Vergleich zu Gesunden findet man eine deutliche Reduktion der Anzahl verschiedener Bakterienspezies.

Antibiotika
Antibiotika könnten zu einer Verschiebung der Darmflora beitragen. Andererseits beugen Antibiotika möglicherweise einem akuten Entzündungsschub vor. Kontrollierte klinische Studien mit Antibiotika haben jedoch bisher keinen eindeutigen Stellenwert dieser Substanzen in der Therapie des Morbus Crohn erkennen lassen.

Ernährung
Früher vermutete Zusammenhänge mit einer spezifischen Ernährung, wie z. B. vermehrter Gebrauch von raffinierten Zuckersorten bei MC-Patienten, werden heute als sekundär erachtet, da viele Morbus Crohn-Patienten aufgrund der Entzündungen im Dünndarm eine generell verminderte Resorption und damit eine schlechtere Nahrungsverwertung aufweisen.

Psychosomatik
Psychische Auffälligkeiten sind ebenfalls Folge, weniger Ursache der Erkrankung, obwohl Stress bei Morbus Crohn-Patienten zum Auftreten erneuter Entzündungen führen kann.

Mykobakterien
Der Nachweis, dass Mykobakterien (Mycobacterium paratuberculosis) die Krankheit verursachen, ist bislang nicht überzeugend gelungen.

Symptomatik

Morbus Crohn beginnt meist beim jungen Erwachsenen mit Müdigkeit, Gewichtsverlust, Schmerzen im rechten Unterbauch und (meist unblutigen) Durchfällen. Ebenfalls können Fieber, starker Gewichtsverlust, Übelkeit und Erbrechen entstehen. Eine Manifestation der Erkrankung ohne Durchfall ist auch möglich. Schubweise auch mit Fieber, einem Anstieg der weißen Blutkörperchen und einer Anämie (Abnahme des roten Blutfarbstoffes). Bei vielen Patienten jedoch ist die Art und das Empfinden der Symptome unterschiedlich. Es kann beispielsweise zu Beginn und im Verlauf einer „Entzündungsphase“ (einem so genannter „Schub“) zu Appetitlosigkeit, Schmerzen oder Krämpfen im gesamten Unterbauch und Oberbauch kommen. Auch wird von Betroffenen „schmetterlingsartiges Kribbeln“ beschrieben, das nach einem Toilettengang verschwindet, bzw. sich die Symptomatik zeitweise bessert.

Bei bis zu 50 Prozent der Morbus Crohn-Patienten treten auch so genannte extraintestinale Manifestationen, Erscheinungen des Morbus Crohn außerhalb des Magen-Darm-Traktes, auf. Am häufigsten sind dabei die Gelenke betroffen, es kommt zu Arthralgien bzw. zu Arthritiden ). Weiterhin kann es zu Hautveränderungen in Form von Erythema nodosum oder Pyoderma gangraenosumm kommen. Daneben kann es zu Entzündungen der Augen kommen (z.B. Uveitis). Die extraintestinalen Manifestationen können auch Monate bis Jahre vor der intestinalen Symptomatik auftreten. Neben der Erkrankung selbst, kommen auch Nebenwirkungen der Medikation als Auslöser für extraintestinalen Manifestationen in Frage.

In Europa und Nordamerika betrifft diese Krankheit zumeist weiße Menschen und beginnt meistens zwischen 15 und 30 Jahren. Morbus Crohn ist eine Krankheit die trotz Behandlung immer wieder kommt, also eine lebenslange Krankheit.

Komplikationen

  • Mechanischer Ileus: Anfangs häufig durch Einengung des betroffenen Darmsegmentes während des entzündlichen Prozesses bedingt, im späteren Stadium durch fibröse Strukturen. Ein Ileus tritt bei zirka 20 % bis 30 % der Patienten im Verlauf der Erkrankung auf.
  • Fistel: Fisteln treten im chronischen Verlauf recht häufig auf und können recht verschieden sein: kutan, enteroenteritisch, enterovesikal, enterovaginal, peranal, rektal. Seltener hingegen sind Fisteln in die freie Bauchhöhle hinein, da die Umgebung des Darms meist stark verwachsen ist.
  • Abszess: intra- und retroperitoneale Abszesse kommen vor.
  • intestinale Blutungen
  • toxisches Megakolon: (= durch „Gift“ bedingte abnorme Weitstellung des Dickdarms) eher selten bei Morbus Crohn, dafür häufiger bei Colitis ulcerosa
  • Karzinom: Vor allem für Dünndarmkarzinome besteht ein erhöhtes Risiko.
  • Osteoporose bzw. Osteopenie: Veränderungen der Knochendichte treten häufig als Folgeerscheinungen von Malabsorption sowie als Nebenwirkung einer Cortisontherapie auf.

Diagnostik

Pathologie/Morphologie

Makroskopisch sind folgende Veränderungen charakteristisch:
  • Gartenschlauchphänomen: Durch Fibrosierung verursachte Segmentstenosen
  • Pflastersteinphänomen: Entzündete Schleimhaut wechseln sich mit tiefen Ulzerationen ab, wodurch ein pflastersteinartiges Aussehen entsteht.
  • Entzündlicher Konglomerattumor: Verschiedene Darmabschnitte verkleben miteinander.

Histologisch (feingeweblich) erkennt man vor allem eine Häufung von Lymphozyten, (eosinophilen) Granulozyten und Histiozyten in der Biopsie des entzündeten Darmgewebes. Angrenzende Lymphknoten sind meist vergrößert. Häufig bilden sich Granulome, die sich in zwei Typen unterscheiden lassen: Epitheloidzellgranulome und Mikrogranulome (kleiner und ohne zentrale Nekrose).

Differentialdiagnostik

Für die Differentialdiagnostik ist eine ausführliche Ultraschalluntersuchung mit einem guten Gerät und einem erfahrenen Untersucher sehr hilfreich. Damit kann in der Regel eine Divertikulitis oder Appendizitis abgegrenzt werden. Das CT ist eine gute Untersuchungsmöglichkeit. Bei den meist jungen Patienten setzt man es allerdings wegen der Strahlenbelastung nur selten ein.
  • Appendizitis: meist ein sich rasch entwickelnder Schmerz im rechten Unterbauch. Häufig eine Temperaturdifferenz > 1°C zwischen rektaler und axillärer Messung.
  • Divertikulitis: tastbare Resistenzen bei meist linksseitigem Unterbauchschmerz.
  • Yersiniose: Erregernachweis aus dem Stuhl oder aus dem Biopsiematerial, Anstieg des Antikörpertiters.
  • Darmtuberkulose: In Mitteleuropa mittlerweile sehr selten. Die Darmtuberkulose geht häufig mit Beteiligung der Lunge einher. Es finden sich „verkäsende“ epitheloidzellige Granulome im Biopsiematerial.
  • jede andere invasive infektiöse Colitis (Salmonellenenteritis, pseudomembranöse Colitis etc.)

Differentialdiagnostik zu chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

Morbus Crohn ist manchmal schwer von einer anderen chronisch-entzündlichen Darmerkrankung zu unterscheiden: der Colitis ulcerosa.

Die Hauptunterschiede zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind in einer Tabelle unter chronisch-entzündliche Darmerkrankungen zusammengefasst.

Aktivitätsindex

Um festzustellen, ob es sich um einen akuten behandlungsbedürftigen Schub handelt, wird eine Punktzahl nach dem Crohn's Disease Activity Index (CDAI) nach Best errechnet. Bei einem CDAI >150 handelt es sich um einen akuten behandlungsbedürftigen Schub.

Therapie

Ziel der Therapie ist in erster Linie die Linderung der Symptome und die Verringerung der Anzahl akuter Schübe. Operiert wird nur zur Vermeidung oder bei Vorliegen gefährlicher Komplikationen.

Akuter Schub

Langzeittherapie

  • Immunsuppressiva (z. B. Imurek, Remicade)
  • Chirurgische Therapie (Resektion betroffener Darmabschnitte): Führt zu keiner definitiven Heilung, ist aber bei schwereren Fällen unter Umständen unerlässlich, um schwere Komplikationen wie Stenosen, Fisteln, Abszesse oder Perforationen zu vermeiden.

Therapieresistenz

  • Bei Therapieresistenz unter Immunsuppressiva oder bei schweren Fistelbildungen kann Infliximab als wiederholte Infusionen verabreicht werden.

Rezidivprophylaxe

  • 5-Aminosalicylsäure

Begleitende Therapiemöglichkeiten

  • Ernährungstherapie, z. B. mit Modulen (nährstoffbilanzierte Trinknahrung zur ausreichenden Versorgung mit Makro- und Mikronährstoffen)
  • Psychotherapie: in den meisten Fällen bietet die Psychotherapie eine große Hilfe bei der Stressbewältigung und trägt damit zur Verminderung der psychosomatischen Einflussfaktoren bei. Ebenso sind Entspannungsübungen, z. B. nach Feldenkrais, progressive Muskelentspannung oder Autogenes Training ratsam.
  • Einnahme von Schweine-Peitschenwurmpräparaten

Prognose

Es handelt sich meist um eine chronische Erkrankung mit hoher Rezidivrate. Komplikationen machen in den meisten Fällen eine operative Therapie erforderlich, die aber auch zu keiner definitiven Heilung führt. Ob sich die Erkrankung auf die Lebenserwartung auswirkt, ist umstritten. Es existieren sowohl Untersuchungen, bei denen keine Signifikanz festgestellt werden konnte, als auch solche, die zu dem Schluss kamen, dass die Lebenserwartung durch die Erkrankung geringfügig sinkt. Vorausgesetzt wird hierbei immer eine adäquate Therapie.

Siehe auch

Phytotherapie bei Magen-Darm-Erkrankungen

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Weblinks

Quellen

Krankheit | Autoimmunerkrankung

Crohn's disease | Enfermedad de Crohn | Crohnin tauti | Maladie de Crohn | מחלת קרוהן | Morbo di Crohn | クローン病 | Ziekte van Crohn | Crohns sykdom | Choroba Leśniowskiego-Crohna | Doença de Crohn | Crohn's disease | Crohnova choroba | Crohns sjukdom

 

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