Kieferorthopädie

Die Kieferorthopädie ist das Teilgebiet der Zahnmedizin, das sich mit der Verhütung, Erkennung und Behandlung von Fehlstellungen der Kiefer und der Zähne (Zahnfehlstellung) befasst. Der Inhalt des Fachbereichs wird besser durch die Bezeichnung Dento-Maxilläre Orthopädie (Kieferregulierung) wiedergegeben. Der Begriff Orthodontie (Zahnregulierung) wird vorwiegend in angloamerikanischen Ländern verwendet.

Die Behandlung geschieht üblicherweise entweder mit herausnehmbaren (Plattenapparaturen, Funktionskieferorthopädischen Apparaturen (FKO)) zur orthopädischen Kieferlagekorrektur, herausnehmbaren Zahnspangen, fest an den Zähnen sitzenden Brackets (Multibandtherapie, Multibrackets) zur Korrektur einer Zahnfehlstellung oder mit einer Kombination von herausnehmbaren und festen Spangen (Zwei-Phasen-Behandlung), gegebenenfalls auch in Kombination mit kieferchirurgischen Eingriffen.

Die ersten systematischen Lehrbücher über Kieferorthopädie wurden von Norman Kingsley 1880 und von Edward H. Angle, dem "Vater der Kieferorthopädie", ab 1890 veröffentlicht.

Eine Klassifikation nach Angle teilt Kieferfehlstellungen in drei Klassen, je nach der Stellung der ersten Molaren zueinander. Diese Klassen werden mit römisch I bis III bezeichnet, wobei Klasse I eine eugnathe, das heißt regelrechte oder neutrale Relation, beschreibt. Klasse II beschreibt eine distale, das heißt eine dorsale Lage des ersten Unterkiefer Molaren zum ersten Oberkiefer Molaren. Die Klasse III nach Angle beschreibt eine mesiale Verzahnung der Backenzähne.

Kieferorthopädie , Definition durch Aufgabenstellung

a. morphologisch-funktionelle Aufgabenstellung

''"Kieferorthopädie ist die Lehre von der Erkennung, Verhütung und Behandlung von Dysgnathien des orofazialen Systems. Für Gebissanomalie wird heute der Terminus Dysgnathie benutzt. Er beinhaltet alle morphologischen und funktionellen Abwegigkeiten des orofazialen Systems".'' Einführung in die Kieferorthopädie, Urb. u. Schwarzenb., 1995, S. 17

Def.: Morphologie = räumliche Beschreibung und Zuordnung, Anatomie

Gebiss = funktionelle Beziehung der oberen Zahnreihe zu der unteren Zahnreihe, der sog. Okklusion und den Kiefergelenken.

Gebissanomalie = falsche Okklusionsbeziehung der oberen Zahnreihe zu der unteren Zahnreihe bzw. falsche Beziehung einzelner falsch stehender oder gekippter Einzelzähne mit Auswirkung auf alle funktionellen Zusammenhänge des orofazialen Bereichs.

b. krankheitsbezogene Aufgabenstellung

erweiterte Definition 2005:

Kieferorthopädie ist die Lehre und Erkennung, Verhütung und Behandlung von Dysgnathien des orofazialen Systems sowie ihrer krankhaften Folgen für Kiefergelenke, Muskeln und Nerven des Kopf-Schulterbereichs sowie des Ohrbereichs, welche als Craniomandibuläre Dysfunktion, CMD, bezeichnet werden.

Die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, DGZMK, oberstes richtungsweisendes Organ der Zahnmedizin, erweiterte 2005 den medizinischen Aufgabenbereich der Zahnheilkunde. Okklusionsfehler und Zahnstellungsfehler können nach neuen Erkenntnissen der DGZMK direkte Ursache für CMD-Erkrankungen, Craniomandibuläre Dysfunktion, CMD, der Funktionserkrankungen des gesamten Kopf-Schulterbereichs sein, wie: Schäden der Kiefergelenke, Muskelverhärtungen, Kopfschmerzen, Schulterschmerzen, Trigeminusneuralgien, Tinnitus, bis hin zur Migräne, besonders der einseitigen Migräne. Dadurch wird nach der neuen Definition der DGZMK "die Zahnmedizin medizinischer als je zuvor". Die DGZMK definiert hieraus neue Chancen, jedoch auch neue Verpflichtungen für den Zahnarzt, obige Erkrankungen zu diagnostizieren und ursächlich zu therapieren. Nicht nur "die Zahnmedizin ist "medizinischer als je zuvor geworden", sondern damit besonders die Kieferorthopädie, speziell die Orthodontie (Multibandtechnik), da sie federführend Zahnstellungen und Zahnangulationen ( Achsenstellung) korrigiert und definiert. 43/05 // DZW 10/06 // Fachvereinigung Deutscher Kieferorthopäden, 1-2, 2006, p. 12

Die DGZMK schreibt daher vor einer Zahnbehandlung oder vor einer kieferorthopädischen Behandlung zwingend eine " klinische Funktionsdiagnostik" vor. Eine Unterlassung kann als Behandlungsfehler gewertet werden.

Der Kieferorthopäde untersucht somit nicht nur Zahnfehlstellungen und korrigiert nicht nur schief stehende Zähne aus ästhetischen Gründen, sondern untersucht und therapiert neuerdings besonders funktionelle Erkrankungen des Kopf-Schulterbereichs. Vor Brückenersatz oder Implantaten sollte daher aus funktionellen Gründen ggf. der Kieferorthopäde konsultiert werden.

Klassifikation der Okklusion, Gebissbeziehungen

A. Klassifikation der Okklusion nach Angle

Die Beziehung der oberen Zähne zu den unteren Zähnen wird als Okklusion bezeichnet. Eine erste und bis heute maßgebliche Klassifikation der Gebissbeziehungen und Gebissanomalien oder Okklusionsbeziehungen wurde von Edward H. Angle 1890 definiert.

Angle orientierte sich bei der Klassifizierung der Lagebeziehung des Oberkiefers zum Unterkiefer an den sagittalen Lagebeziehungen der Kronen der ersten Molaren des Ober- und Unterkiefers, "den Schlüsseln der Okklusion", da sie als erste bleibende Zähne durchbrechen, und alle weiteren Zähne sich bei ihrem Durchbruch notgedrungen an der Stellung dieser Zähne orientieren müssen.

Angle unterteilte die Okklusionsbeziehungen in drei Hauptklassen, in römisch Klasse I, II und III. Heute werden zu Ehren Angles diese Klassen als Angle-Klasse I, II, III bezeichnet.

Die Angle-Klasse I, oder Angle-Kl. I, beinhaltet die eugnathe, regelrechte oder neutrale Relation der oberen und unteren Zähne zueinander oder der Okklusion in sagittaler Beziehung, mesio-distal (Seitenansicht). Die Beziehung der Molarenzähne hat auch eine signifikante Aussage über die Lage des Oberkiefers zum Unterkiefer. Die Angle-Klasse II beschreibt eine distale, das heißt eine dorsale oder rückwärtige Lage der ersten unteren Molaren zu den ersten Molaren des Oberkiefers. Die Angle-Kl. III beschreibt eine mesiale Beziehung der ersten Molaren zueinander, wobei die unteren Molaren vor den oberen Molaren stehen. Die Angle Kl. II unterteilt sich in Angle Kl. II /1 und Kl. II /2, welche in der Molarenbeziehung Kl. II gleich sind, sich jedoch morphologisch / skelettal wesentlich voneinander unterscheiden. Der Kieferwinkel des Unterkiefers nähert sich bei der Angle Kl. II /2 auf 90°, wohingegen der Kieferwinkel der Kl. II /1 größer ist. Bei der Kl. II /2 stehen ergänzend dazu auch die oberen Frontzähne fast senkrecht zur Okklusionsebene, wohingegen bei der Kl. II /1 die oberen Frontzähne weit nach vorne, anterior, gekippt, protrudiert stehen mit einem wesentlich kleineren Winkel zur Okklusionsebene. Bei der Angle-Kl. II /2 ist der tiefe Biss, weites, vertikales Übereinandergreifen der Frontzähne, und dabei Distalschub des Unterkiefers beim Zusammenbeißen nach hinten (distal) mit Fehlbelastungen der Gelenke nach hinten, auch charakteristisch.

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B. Beschreibung der Okklusion nach L.F. Andrews

Die Multibandbehandlung, auch Orthodontie genannt, eine mit den Zähnen fest verbundene, mit Spannenergie geladene Apparatur, kann durch ihre hohe Invasivität (Risikogruppe IIb / III) alle Einzelzahnstellungen (Angulationen) und alle Beziehungen der oberen Zahnreihe zur unteren Zahnreihe als Komplex, in allen Raumdimensionen nachhaltig bzw. extrem beeinflussen oder verändern. Daher ist eine genaue Orientierung und Definition von Zahnangulationen und Okklusionsbeziehungen und Okklusionsgeometrien von entscheidender Bedeutung für die Funktion und auch für die sich daraus möglicherweise entwickelnden Krankheitsbilder der Craniomandibulären Dysfunktionen, CMD. 1972 untersuchte L. F. Andrews diesbezüglich an 120 sog. "idealen Gipsmodellen" die Okklusionsbeziehungen genauer. Am.J. Orthodont 62 : 296, 1972

Hieraus entwickelte er die sog. "Sechs Schlüssel der Okklusion". Diese "Sechs Schlüssel zur normalen Okklusion" wurden in der Multibandtechnik/Orthodontie zur allgemeinen, offiziellen Orientierung der Okklusionseinstellung. Aus dieser Orientierung entwickelte sich in der Multibandtechnik auch die sog. Straight-Wire-Technik nach Andrews, um mit einem meist superelastischen geraden Behandlungsbogen (straight wire) als Fertigprodukt die Zähne nach den Sechs Schlüsseln nach Andrews auszurichten.

''Die "Sechs Schlüssel zur normalen Okklusion" nach Andrews: ( Auszug )

Schlüssel I - Molarenrelation (A) Die distale Fläche der distalen Randleiste des ersten bleibenden Oberkiefermolaren okkludiert mit der mesialen Fläche der mesialen Randleiste des zweiten Unterkiefermolaren und berührt diese Fläche.

Schlüssel II - Kronenangulation Kronenangulation, mesiodistaler "Tip" . Bei normal okkludierenden Zähnen liegt der gingivale Teil der Längsachse jeder Krone distal zum okklusalen Teil dieser Achse. Der Grad der Kippung ist je nach Zahntyp unterschiedlich.

Schlüssel III - Kronenneigung, labiolingualer bzw. bukkolingualer Torque

Schlüssel IV - Rotation

Schlüssel V - Enger Kontakt

Schlüssel VI - Spee´sche Kurve Eines der Behandlungsziele sollte die flache Okklusionsebene sein. (A)Eine tiefe Spee´sche Kurve bedeutet weniger Platz für die Oberkieferzähne und bewirkt ein Ausweichen dieser Zähne nach mesial und distal. (B) Eine flache Spee´sch Kurve ist für die Normalokklusion am günstigsten.''

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C. Die Beschreibung der Okklusion nach der Bio-Funktionellen Orthodontie, BFO

Die Bio-Funktionelle Orthodontie, BFO, nach G. Risse orientiert sich an den offiziellen Beschreibungen der Evolutionslehre und der offiziellen Funktionellen Anatomie nach G.-H. Schumacher, und führte altersentsprechende Zahnangulationen "age adapted angulation", "a,a,a", zur Orientierung bei jugendlichen Patienten ein. Die offiziellen Vorgaben der Evolutionslehre und der Anatomie widersprechen den Vorgaben nach Andrews in den entscheidenden Schlüsseln Nr. II, den Zahnangulationen und in dem Schlüssel VI, der Gestaltung der Okklusionsform als gerade Ebene, welche mit einem geraden Bogen, straight wire, ausgerichtet wird.

C. 1. Zahnangulationen , konträre Positionen:

Da die 6-er (1. Backenzähne) als erste bleibender Zähne durchbrechen, bleiben diese Zähne, speziell die oberen, unangefochten die Schlüssel zur Okklusion nach Angle. Im Schlüssel II definiert Andrews eine Angulation der oberen 6-er mit der Wurzel nach distal (hinten) (Plus (+) 5°) zur Okklusionsebene (90° + 5°).

Die offizielle Anatomie nach G.-H. Schumacher definiert diese Angulation mit -5°, also einer Distalkippung der Krone, nicht der Wurzel, und begründet dieses mit der notwendigen achsialen Belastung dieser Zähne durch die Zugrichtung der Kaumuskulatur.

Schuhmacher_Andrews_Zahnangulationen.gif

C.2. Kaukurve, konträre Positionen:

Die Angulationsausrichtungen der oberen Molaren mit der Krone nach distal und nicht nach mesial, wie Andrews postuliert, entsprechen auch den Vorgaben der Evolutionslehre, welche speziell im Prämolaren - Molarenbereich eine Kauebenenkurve vorsieht, welche nach distal oben ansteigt. Diese Kaukurve wird auch als sog. Spee´sche Kurve oder als Kompensationskurve bezeichnet. Diese ausgeprägte Kurve wird in der Evolutionslehre als Evolutionsmerkmal des Homo Sapiens im Unterschied zu Prähistorischen Hominiden definiert, welche als Merkmal eine gerade Kauebene besitzen und als geometrische Folge davon ein ausgeprägtes Profil.

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Profilzeichnung_des_neopaleolithischen_Schädels_Predmost_III.gif

P. Andrik, die Entwicklung der Bissanomalien vom Neolithikum bis zur Gegenwart "Fortschritte der Kieferorthopädie" Bd. 24 H. 1 (1963)

Neueste Literatur nach Lie F. belegt, dass gerade Okklusionsebenen nach einer Multibandbehandlung am stärksten rezidivieren und eine Behandlung mit einer Spee-Kurve von 2 mm in der Kaukurve des Unterkiefers, entsprechend der offiziellen Anatomie, Evolutionslehre und Bio-Funktionellen Orthodontie, BFO, am stabilsten ist. F., Kuitert R., Zentner, A.: Post-treatment development of the curve of Spee: European Journal of Orthodontics 28 (2006) 262 - 268 Begradigt man die Kaukurve des Oberkiefers, so können speziell bei erwachsenen Patienten mit geringerer Wachstumsanpassung Hebelmomente für die Gelenke und Muskelfehlfunktion mit CMD-Erkrankungen entstehen. G. "Die funktionell und pathologische Kiefergelenkbelastung in Abhängigkeit von okklusalen Belastungsparametern" Umf. Dentof. Orthod. Orthop., UOO/COO, 1-2, 2004

C.3. Altersentsprechende Zahnangulationen, Bio-Funktionelle Orthodontie, BFO:

Die Angulation der ersten permanenten oberen Molaren, der Schlüssel zur funktionellen Okklusion.

Beispiel: Zahnangulationen einer 10-jährigen Patientin mit einer Angle Kl. II/1 mit mesial gekippten oberen ersten Molaren, wonach alle anterioren Zähne auch nach mesial gekippt durchbrechen müssen, und ein Engstand für die noch durchbrechenden, bleibenden Eckzähne entstanden ist. Stünden die ersten oberen Molaren, 6-er, mit der Krone nach hinten, distal, anguliert, so stünden sie in der richtigen Kl. I-Beziehung, und die später durchbrechenden Prämolaren und Eckzähne brächen dann auch in der richtigen Kl. I-Beziehung weiter nach distal durch, und hätten auch keine Platzprobleme. Die Winkelstellung, Angulation, nach Andrews hingegen würde eine Angulation der oberen ersten Molaren mit der Wurzel noch weiter nach hinten, distal, vorsehen. Diese Winkelstellung ist, wie aus dem Seitenbild deutlich ersichtlich, nur dadurch möglich, dass die Krone des 6-ers weiter nach mesial schwingt, und somit die vorhandene Situation weiter verschlechtert. Die Angulation von +5° nach Andrews ist in diesem Alter als unphysiologisch zu bezeichnen.

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Die Bio-Funktionelle Orthodontie, BFO, definiert die Okklusion nach G.-H. Schumacher, der Evolution und zusätzlich als Prozess eines vitalen Vorgangs mit sich verändernden geometrischen Beziehungen während des Wachstums. Nachuntersuchungen von jugendlichen Patienten ergaben Richtwerte für die Zahnangulationen der ersten oberen Molaren, den Schlüsseln der Okklusion für ein bestimmtes Alter von:

Angulation der oberen 6-er - im Alter von 6 Jahren : ca. - 17° - im Alter von 10 Jahren : ca. - 10° - im Erwachsenenalter : ca. - 5°

Van der Linden, Wachstumsforscher, behandelte mit herausnehmbaren Van Beck-Aktivatoren obere erste Molaren, 6-er, auf - 20° bei 10-14-Jährigen mit beachtenswerter, nachuntersuchter Wachstumsanpassung und Stabilität sowie geringer Zahnextraktionstherapie.

Klinische Folgen für Diagnostik und Therapie

Stellt man mit Multibandgeräten Zahnangulationen der oberen 6-er bei einem 11-jährigen Patienten auf + 5° ein, welcher in diesem Alter einen altersentsprechenden Sollwert von ca. -5° bis -10° haben sollte, so ergibt sich ein Unterschied von 10° bis 15°. Da zu dieser Zeit die Keime der 7-er und 8-er noch an den Wurzelspitzen der 6er liegen, ist eine Distalkippung der 6-er Wurzeln praktisch ausgeschlossen, so dass über ein sehr effektives Drehmoment die 6-er Kronen (bei einer Länge der 6-er insgesamt von ca. 2cm ) um ca. 5 bis 6 mm nach vorne, mesial geschwenkt werden, auch als Ruderbooteffekt in der Literatur beschrieben. Dieses bedeutet einen Platzmangel für die Eckzähne und Schwenkung in die Angle Kl. II Fehlverzahnung. Der anteriore Platzmangel für die Eckzähne wird dann meistens bei einer Straight-Wire-Behandlung mit der Extraktionstherapie von 4 Zähnen therapiert (häufig zusätzlich die 8-er Extraktionen). Die altersentsprechende Zahnangulation hat sich somit als wesentliche Planungs- und Therapiehilfe herausgestellt. Eine Nichtbeachtung dieser besonders stark abweichenden Winkelstellungen der oberen 6-er bedeutet eine zunehmende Gefährdung für eine unnötige Extraktionsentscheidung.

- Aus medizinischer Sicht muss von den 6 Schlüsseln nach Andrews abgeraten werden, da sie zu unnötigen Extraktionen und zur Verwendung von geraden, automatisierten Bögen verleiten. Eine begradigte Spee-Kurve zeigt nach F. Lie et. al. die größte Neigung zu Rezidiven, wohingegen eine Behandlung mit einer Spee-Kurve, wie sie die offizielle Anatomie nach Schumacher und der BFO vorsieht, die größte Behandlungsstabilität zeigte.

- Vor der Verwendung der Geraden Bogentechnik, Straight- Wire-Technik nach Andrews wird wegen ihrer unzureichenden Kontrollierbarkeit und Schädigungsquote nachhaltig gewarnt, siehe u.a. offizielles Lehrbuch: "Kieferorthopädie I", Ausgabe 2000 und neuere Literatur: Habilitationsarbeit, Weiland, F .: "Kontinuierliche versus nicht-kontinuierliche Kräfte in der Kieferorthopädie, die Wirkung auf initiale Zahnbewegung und Wurzelresorption", 2001, A 880, Qintessenz Verlag, Berlin. Darstellungen von Zahnangulationen und einer geraden, prähistorischen Kauebene nach Andrews wurden auf der 77. Wissenschaftlichen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie, DGKFO, 2004, als Fehlentwicklung in der Kieferorthopädie vorgetragen, und veröffentlicht:

- Die Angulation der ersten permanenten oberen Molaren, der Schlüssel zur funktionellen Okklusion. G. Risse, Umfassende Dentofaziale Orthodontie und Kieferorthopädie, UOO, 1-2, 2005, S. 12-24.

- The angulation of upper 1st permanent molars, the key to functional occlusion. G. Risse, Torq, Redefining Orthodontics, Volume 1, Issue No , 2005, p 8-12, India.

- Post-treatment development of the curve of Spee, F.Lie, R. Kuitert, A. Zentner, European Journal of Orthodontics 28 (2006) 262-268.

Weblinks

[http://www.stiftung-kopfschmerzen.de/ - Dr. Georg Risse Stiftung - Stiftung zur Förderung der

Bio-Funktionellen Orthodontie und Kieferorthopädie]

Zahnmedizin

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