Gourt Home::Gourt :: Intubation
In der Medizin bezeichnet eine Intubation das Einführen eines Schlauches über Mund oder Nase zur Sicherung der Atemwege. Im angelsächsischen Sprachgebrauch kann der Begriff teilweise auch zur Beschreibung endoskopischer Prozeduren gebraucht werden, wird jedoch meist im Sinne der endotrachealen Intubation benutzt.
Bei der endotrachealen Intubation wird ein Tubus durch Mund (orotracheal) oder Nase (nasotracheal) zwischen den Stimmlippen des Kehlkopfes (Larynx) hindurch in die Luftröhre (Trachea) eingebracht.
Anwendung
Intubationsbesteck.jpg]] Eine Intubation wird durchgeführt, um bei Patienten, die selbst nicht oder nicht mehr ausreichend atmen können, einen gesicherten Beatmungsweg zu schaffen. Sie dient zusätzlich der Verhinderung einer Aspiration bei fehlenden Schutzreflexen (Husten-, Würge- und Schluckreflex). Wenn man befürchtet, die Atemwege könnten zuschwellen, beispielsweise bei einer Allergie, kann man sie präventiv anwenden. Es gibt verschiedene Formen der Intubation, die sich anhand der verwendeten Tuben unterscheiden lassen.
- Endotrachealtubus (der Goldstandard)
- Combitubus
Pharyngealtuben kommen in aller Regel nur in der Notfallmedizin oder Anästhesie zum Einsatz: Sie werden eingelegt, um das Zurücksinken der Zunge beim Bewusstlosen zu verhindern. Sie sichern aber nicht vor der Gefahr der Aspiration, dem Einatmen von Erbrochenem oder Sekret. Kein Anästhesist würde hier von einer Intubation sprechen.
Der Endotrachealtubus wird sowohl in der Anästhesie, der Intensivmedizin als auch in der präklinischen Notfallmedizin eingesetzt, da er zum einen die Atemwege beim Bewusstlosen sicher freihält, zum anderen aber auch einen sicheren Schutz vor Aspiration bietet.
Die Larynxmaske wird vorwiegend bei geplanten Operationen eingesetzt, da ihre Abdichtwirkung bezüglich der Aspirationsprophylaxe nicht so günstig ist, andererseits ist sie für den Patienten weniger belastend. Sie lässt sich deutlich leichter als ein Endotrachealtubus einlegen, daher wird in letzter Zeit diskutiert, sie auch in der Notfallmedizin bei eingeklemmten oder sonstig schwer erreichbaren Patienten einzusetzen, bei denen eine regelrechte Intubation nur schwer möglich ist.
Der Combitubus ist recht neu in der Notfallmedizin. Bei einer Intubation mit einem Combitubus benötigt der Durchführende fast keinerlei Hilfsmittel. Zu 95 Prozent wird die Speiseröhre (Ösophagus) intubiert. Durch seine zwei Öffnungen kann dort geblockt werden und die Atemwege belüftet werden. Jedoch sollte diese Art der Intubation nur in der Notfallmedizin verwendet werden, da die Speiseröhre ein Muskelschlauch und ein Aspirationsschutz nur bedingt gegeben ist. Der Combitubus eignet sich bei schwer zugänglichen Patienten, zum Beispiel nach Verkehrsunfällen. Die Kosten sind fast 20 mal so hoch wie bei Verwendung der gängigen Endotrachealtuben, daher kommt diese Technik nicht häufig zum Einsatz.
Pharyngealtubus
Der Pharyngealtubus dient dazu, die beim Bewusstlosen durch Absinken der Zunge nach hinten eintretende Blockade des oberen Luftweges und der daraus resultierenden Erstickungsgefahr entgegen zu wirken. Dazu wird ein Guedel-Tubus oder (seltener) ein Wendl-Tubus verwandt.
Guedel-Tubus
Canule_de_Goedel_2.jpg Der Guedel-Tubus (1933 vorgestellt von Prof. Dr. Arthur Ernest Guedel, US-amerikanischer Anästhesist, 1883–1956) wird über die Mundöffnung eingelegt. Er besteht aus einem abgeflachten, harten Plastikrohr, das auf der einen Seite einen runde Auflagefläche (Schild) hat, an die sich ein gerades etwa 2–3 cm langes Rohrstück anschließt. Dahinter beginnt ein Bogenstück, das zunächst einen Halbkreis nach oben beschreibt, der in einem erweiterten Radius über die gedachte Grundlinie des geraden Stückes ca. 1–2 cm hinunter reicht.Beim eingelegten Tubus kommt das Schild vor den Lippen zu liegen, die Zähne liegen auf dem geraden Stück. Der Bogen entspricht der Wölbung des Unterkiefers mit aufliegender Zunge und reicht bis zum Halsansatz.
Durch diese Form wird die Zunge aus dem Atemweg geräumt und das Atemhindernis entfernt.
Die Anwendung erfordert Übung und sollte nicht durch den Laien erfolgen: Zur Sicherung der Atemwege ist die Anwendung der stabilen Seitenlage im Rahmen der Ersten Hilfe völlig ausreichend.
Wendl-Tubus
Der weniger gebräuchliche Wendl-Tubus (1958 vorgestellt von Johann Karl Wendl) wird durch die Nase eingeführt. Deshalb ist er einige Zentimeter länger als der Guedel-Tubus und besteht aus einem deutlich weicheren und dünneren Gummirohr. Sein Vorzug gegenüber dem Guedeltubus ist die bessere Toleranz beim nicht tief bewusstlosen Patienten. Dafür ist das Einführen etwas aufwendiger, erfordert Gleitmittel und verursacht relativ schnell Schleimhautschäden. Daher wird er weniger durch Rettungsdienste und Sanitätsdienste verwendet, häufig wird er jedoch in der Anästhesie während der Aufwachphase genutzt.Komplikationen
Bei beiden Tubenformen kann durch die Manipulation und den Fremdkörper, den der Tubus darstellt, beim nicht tief bewusstlosen Patienten unter Umständen ein Würgereiz entstehen, der zu Erbrechen mit nachfolgender Aspiration führen kann.Endotrachealtubus
Ein Endotrachealtubus reicht vom Mund oder der Nase bis vor die Bifurkation (Aufzweigung) der Luftröhre in die beiden Hauptbronchien der Lunge.
Neben der Umgehung der Verlegung der Atemwege durch die Zunge schützt der eingelegte Endotrachealtubus vor einer Aspiration von Erbrochenen oder Sekreten. Er schafft somit eine sicherere Beatmungsmöglichkeit als die Pharyngealtuben.
Allerdings ist das Einlegen eines solchen Tubus deutlich schwieriger und birgt neue Risiken, unter anderem entsteht durch die Umgehung der Filterfunktionen der oberen Atemwege ein erhöhtes Infektionsrisiko.
Anwendungen
Die endotracheale Intubation wird in verschiedenen Situationen angewendet:- bei komatösen Patienten, deren Schutzreflexe nicht mehr funktionieren. Dies kann durch einen Herz-Kreislaufstillstand, durch eine geplante oder eine Notfall-Narkose oder eine Intoxikation (Vergiftung) verursacht sein.
- bei nicht oder nicht ausreichend spontan atmenden Patienten, die eine Unterstützung bei der Atmung benötigen. Dies kommt hauptsächlich in der Intensivmedizin und bei Narkosen vor. Einige Narkotika haben als Nebenwirkung eine Reduktion des Atemantriebs, die bis zu einem Atemstillstand führen kann. Auch Muskelrelaxantien können, indem sie die gesamte Muskulatur und somit auch das Zwerchfell erschlaffen lassen, im Rahmen einer Narkose zu einem Atemstillstand führen.
- bei diagnostischen Maßnahmen an den Luftwegen, z. B. Bronchoskopie
- bei endoskopischen Operationen an den Atemwegen, wie z. B. Lasertherapie oder Stenting der Bronchien
Die endotracheale Intubation ist eine rein ärztliche Maßnahme, die nur mit entsprechender Ausbildung und Übung durchgeführt werden kann. Im Rettungsdienst wird sie im Notfall auch von entsprechend qualifizierten Rettungsassistenten (Österreich: Notfallsanitätern) durchgeführt.
Vorgehen
Larynx3.jpg | Larynx4.jpg | LarynxIntubiert1.jpg Die endotracheale Intubation erfolgt in der Regel durch direkte Laryngoskopie (konventionelles Vorgehen), wobei ein Laryngoskop zur Darstellung der Glottis benutzt und der Tubus unter direkter Sicht eingeführt wird. Diese Technik lässt sich nur bei komatösen, allgemeinanästhetisierten oder stark sedierten Patienten mit Lokalanästhesie durchführen. Dabei sollte der Patient in die Jackson-Lage (benannt nach Chevalier Jackson, amerikanischer Laryngologe, 1865–1958) gebracht werden, also mit hochgelegtem Kopf und überstrecktem Nacken. Eine Alternative stellt die fiberoptische Intubation unter Lokalanästhesie mittels eines flexiblen Endoskops dar.In bestimmten Fällen kann ein blinder, das heißt ohne laryngoskopische Sicht, Intubationsversuch nasal unternommen werden. Diese Methode wurde von dem britischen Anästhesisten Sir Ivan Whiteside Magill (1888-1986) eingeführt. Die Methode eignet sich besonders für die Intubation des wachen Patienten bei schwierigen Intubationsbedingungen, insbesondere wenn kein Bronchoskop zur Verfügung steht (Notfall- und Katastrophenmedizin, im Felde). Dabei besteht allerdings die Gefahr, statt der Trachea den Ösophagus, die Speiseröhre, zu treffen. Wird diese Komplikation nicht erkannt, so bleibt die Beatmung ohne Wirkung auf den Gasaustausch, erhöht aber den Druck im Magen erheblich, so dass bei der dann nötigen Um-Intubation das Risiko der Regurgitation und der Aspiration von Mageninhalt in die Lunge beträchtlich steigt. Sie ist deshalb nur in der Hand des Erfahrenen sicher.
Moderne Systeme, die vor allem für die außerklinische Notfallmedizin konzipiert wurden, verfügen über zwei Schläuche, die wahlweise blockiert werden können. Damit wird eine sichere, blinde Intubation ermöglicht, die gerade bei eingeklemmt und schlecht erreichbaren Schwerverletzten nötig sein kann.
Didaktik der Intubation
Vielen Medizinern bereitet die Intubation erhebliche Probleme, was vor allem daran liegt, dass die Intubation bei der Behandlung von Atemstillständen sehr wichtig ist, viele Ärzte jedoch in dieser Maßnahme nicht ausreichend geübt sind. Für viele Dienstärzte in Krankenhäusern sind die Gelegenheiten zur notfallmäßigen Intubation eher selten, obwohl es in der Notsituation sehr wichtig ist, sie zu beherrschen. Deshalb steht in vielen Kliniken ein Team zur Reanimation bereit, das in der Regel durch die Anästhesie oder die Intensivstation gestellt wird.Um erfolgreich zu intubieren bedarf es regelmäßigen Trainings, was beispielsweise am Modell, in der Anästhesie-Abteilung oder an Verstorbenen durchgeführt werden kann. (Das Üben und Erlernen von Fähigkeiten unter Verwendung von Leichen mag im ersten Moment moralisch fragwürdig erscheinen, ist aber in der Medizin unumgänglich; der Wissens- und Überlebensgewinn für andere Menschen wiegt diese Maßnahme unter Umständen auf. Grundsätzlich sollte eine solche Verwendung der Körper Verstorbener nur nach Einwilligung stattfinden.) Inzwischen bieten verschiedene Hersteller Übungspuppen an, die allerdings die sehr unterschiedlichen Atemwegsbedingungen nicht immer einwandfrei abbilden können.
Wichtig bei der erfolgreichen Intubation ist eine ruhige Vorgehensweise. Eine gute Arbeitshöhe, gute Sicht mittels des Laryngoskopes, effiziente Absaugmöglichkeit, eine ausreichende Ruhigstellung des Patienten, ein Führungsstab im Tubus und geschultes Assistenzpersonal sind wichtige Elemente für eine erfolgreiche Intubation.
Komplikationen
Eine gefährliche Komplikation ist die Fehlintubation des Ösophagus (Speiseröhre), die, wird sie nicht rechtzeitig entdeckt, tödlich endet: Es wurde der Magen statt der Lunge beatmet, der Patient erstickt. Dies war vor der Routinemessung des endexpiratorischen Kohlendioxids gefürchtet. Heutzutage kommt die nichterkannte Fehlintubation nur noch außerhalb des Standardmonitorings vor. Erkennt der Arzt eine Fehlintubation, besteht die Möglichkeit einen zweiten Tubus neben dem Fehlgeleiteten einzusetzen. Dies ist jedoch mit Vorsicht zu genießen, ein Verwechseln ist leicht möglich.Eine fehlgeschlagene Intubation wird vor allem dann zur Komplikation, wenn man den Patienten nicht anderweitig ausreichend beatmen kann: 'Can't intubate, can't ventilate'. Vor allem nach Fehlintubationsversuchen, können durch Schwellungen und Blutungen die Atemwege verlegt sein. Deshalb besteht für Routineintubationen (zum Beispiel in der Anästhesie) immer ein Plan zum Management eines schwierigen Atemweges. Meist wird dazu einer spezieller Wagen mit Material für eine schwierige Intubation bereitgestellt.
Eine gefürchtete Komplikation ist die sogenannte Aspiration. Bei Patienten mit normalen Atemwegen, und erhöhtem Aspirationsrisiko wird eine sogenannte RSI (Rapid Sequence Induction) durchgeführt.
Als weitere Gefahr besteht die Verletzung der Stimmbänder.
Wird der Tubus zu weit vorgeschoben, kann es sein, dass nur ein Lungenflügel belüftet wird; es ist eine versehentliche endobronchiale Intubation geworden. Dabei wird wegen der Form der Bifurkation typischer Weise der rechte Hauptbronchus intubiert. Allerdings lässt sich dieses Problem leicht durch Auskultation, also durch Abhören mit dem Stethoskop, erkennen und durch Zurückziehen des Tubus um ein bis zwei Zentimeter beheben.
Bei Langzeitbeatmungen kann der Druck des Cuff Nekrosen oder Ulzerationen der Tracheaschleimhaut verursachen. Daher ist eine Überwachung des Cuff-Drucks auf Intensivstationen üblich.
Seltener sind das Herausbrechen von Zähnen aus dem Oberkiefer durch das Laryngoskop. Zudem kann durch die Reizung des Parasympathikus, einem Teil des vegetativen Nervensystems, in sehr seltenen Fällen ein reflektorischer Atemstillstand oder gar Herzstillstand auftreten. Ist die Narkose bzw. die Bewusstlosigkeit nicht ausreichend tief, besteht die Gefahr des Erbrechens während der Intubation. Daher muss bei geplanten Narkosen der Patient nüchtern bleiben. In der Notfallmedizin wird ein lokales Betäubungsmittel in Form von Gel (Xylocaine) um den Tubus gegeben, um einen Brechreiz vorzubeugen
Formen
Tubus.jpg Der Endotrachealtubus ist ein leicht gebogener, ca. 25–30 cm langer Kunststoffschlauch, dessen äußerer Durchmesser in etwa dem Kleinfingerdurchmesser des Patienten entspricht. Am mundseitigen Ende hat der Tubus einen Anschlussstutzen für ein Beatmungsgerät oder einen Beatmungsbeutel. Das gegenüberliegende Ende ist abgeschrägt. Ein bis zwei Fingerbreit darüber ist ein kleiner Ballon, der sogenannte Cuff, angebracht. Dieser kann über einen am Tubus befestigten Schlauch mit einem Ventil mit Luft befüllt werden. Dadurch können Spalten zwischen Tubus und Trachea geschlossen werden: Somit ist die Trachea abgedichtet; der einzige Weg in die Lunge führt über den Tubus. Das Risiko einer Aspiration ist damit vermindert.Es gibt mehrere Arten von Endotrachealtuben zur oralen oder nasalen Intubation. Tuben sind entweder flexibel (Spiral-Tuben) oder vorgeformt und relativ starr. Die meisten Tuben haben einen aufblasbaren Cuff, mit dem Luftleckagen und Aspiration verhindert werden können.
Nicht alle Tuben verfügen über einen Cuff – er kann durch den auf die Schleimhaut der Trachea ausgeübten Druck zu Nekrosen führen, was bei Langzeitintubationen gefährlich ist. Auch Tuben für Kinder haben keinen Cuff: Die Tracheaschleimhaut schwillt bei einer Manipulation in aller Regel so schnell an, dass sie selbst für die notwendige Abdichtung sorgt. In der Regel wird die Altersgrenze zu den cufflosen Tuben zwischen 6-10 Jahren gesehen.
Alternativen
Außer bei Langzeitbeatmungen wird man eine endotracheale Intubation wenn möglich vermeiden. Ist eine Maskenbeatmung (siehe NIV-CPAP) hinreichend und praktikabel, greift man auf diese zurück.
Erweist sich in der Notfallmedizin eine Intubation als nötig, gibt es in aller Regel keine sinnvollen Alternativen. Sollte sie nicht möglich sein, kann vom Notarzt eine sogenannte Koniotomie bzw. Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) vorgenommen werden. Allerdings ist das eine Ultima ratio, die in aller Regel vermieden werden kann, auch wenn sie in zahlreichen Filmen aus dramaturgischen Erwägungen immer wieder angewandt wird.
In der Intensivmedizin gibt es die Möglichkeit der Tracheotomie. Dabei wird von der Halsvorderseite her die Trachea eröffnet und dort ein kleiner Beatmungsschlauch (Trachealkanüle) eingelegt, über den der Patient beatmet werden kann. Dieses Vorgehen wählt man häufig bei langzeitbeatmeten Patienten: Der Fremdkörper verschwindet aus der Mundhöhle; so kann man die Patienten trotz Beatmung problemlos vollständig aufwachen lassen, ohne dass sie einen Würgereiz verspüren würden. Mit geeigneten Trachealkanülen kann der Patient dann auch wieder sprechen; zusammen stellen diese Punkte eine massive Verbesserung der Lebensqualität eines Intensivpatienten dar.
Zum Freihalten der Atemwege und zur Beatmung bei Operationen, bei denen sicher Nüchternheit besteht, wird seit einiger Zeit in zunehmendem Umfang die Larynxmaske eingesetzt.
Sonderformen
Weniger häufig ist die in der Lungenchirurgie gebräuchliche selektive endobronchiale Intubation, bei der der Tubus bis in einen Hauptbronchus zur Belüftung nur eines Lungenflügels geführt wird.
Auch in der Notfallmedizin kann die endobronchiale Intubation in Extremfällen eingesetzt werden. Lässt sich bei einem bewusstlosen Patienten ein eingeatmeter Fremdkörper nicht nach oben entfernen und sitzt er zu tief für eine Koniotomie, so kann man versuchen, ihn mit dem Tubus in einen Hauptbronchus nach unten zu schieben, sodass der andere Lungenflügel anschließend belüftet werden kann und der Patient eine Überlebenschance hat. Nach der so erfolgten Sicherung der Vitalfunktion muss anschließend natürlich eine Entfernung des Fremdkörpers sowie eventuell eine Reinigung und Spülung mittels Bronchoskopie erfolgen, um eine Lungenentzündung zu vermeiden.
Geschichte
Ein erster Bericht über eine endotracheale Intubation und anschließende Beatmung von Tieren stammt aus dem Jahre 1543. Andreas Vesalius wies in diesem Bericht darauf hin, dass eine solche Maßnahme unter Umständen lebensrettend sein könne. Er blieb jedoch unbeachtet.
Im Jahre 1869 führte dann der deutsche Chirurg Friedrich Trendelenburg erstmals eine Intubation am Menschen zur Narkoseführung durch. Hierbei brachte er den Tubus durch eine temporäre Tracheotomie ein.
1878 unternimmt der britische Chirurg McEwen die erste Intubation durch den Mund-Rachen-Raum.
In den Jahren des Ersten Weltkrieges erarbeiteten insbesondere Magill und Macintosh tiefgreifende Verbesserungen in der Anwendung der Intubation. Nach Macintosh wird der gebräuchliste auswechselbare Spatel des Laryngoskops benannt. Nach Magill die gebräuchlichste Tubusvariante, sowie die Magill-Zange zum Positionieren des Tubus bei der nasalen Intubation.
Der ablehnende Haltung des einflussreichen Chirurgen Ferdinand Sauerbruch verhinderte in Deutschland eine Verbreitung der Intubation vor dem Zweiten Weltkrieg.
Edgar-Tubus
Der Edgar Tubus ist dem Endotrachealtubus sehr ähnlich. Der einzige Unterschied ist ein zusätzlicher kleiner Schlauch, mit dessen Hilfe Medikamente auf flüssiger Basis direkt in die Trachea und die großen Bronchien eingespritzt werden können.
Larynx-Tubus
Der Larynxtubus ist eine neue Alternative zur Masken/Beutel-Beatmung. Er besteht aus einem dickeren biegsamen Plastikrohr, und zwei Blockballonen (Cuffs). Die Form und das Design ermöglichen blindes Einführen auf Grund einer weichen Spitze. Eine Zahnmarkierung dient der Orientierung während der Einführung, somit wird auch das zu weite Einführen des Tubus weitestgehend vermieden. Die beiden großvolumigen Cuffs passen sich der Anatomie des Patienten an und dichten Ösophagus und Pharynx ab. Bedingt durch das große Lumen ist eine effiziente Beatmung möglich. Durch die Abdichtung der Speiseröhre durch das untere Cuff des Larynxtubus wird eine Überblähung des Magens sowie die Wahrscheinlichkeit einer Aspiration von Mageninhalt erheblich reduziert.
Auch hier gibt es verschiedene Größen, die farblich kodiert sind.
Gr. 1 für Babys bis 6 kg, weiß Gr. 2 für Kinder 6-30 kg, grün Gr. 3 für Kinder ab 30 kg, gelb Gr. 4 für Erw, bis 90 kg, rot Gr. 5 für Erw. ab 90 kg, violett
Kombitubus
Ähnlich wie bei dem Larynxtubus ist auch der Kombitubus eine Alternative zur endotrachealen Intubation. Es handelt sich sich um einen Doppellumen-Tubus, der blind vorgeschoben werden kann und so entweder (meistens) im Oesophagus oder in der Trachea zu liegen kommt. Nach Platzierung des Combi-Tubus werden der obere Cuff (im Oropharynx) und der Cuff am unteren Ende des Tubus geblockt. Da die Tubus-Spitze meist im Oesophagus liegt, wird zunächst probeweise über den oesophagealen Schenkel beatmet. Hierbei strömt die Luft über kleine Öffnungen zwischen proximalem und distalem Cuff in die Lunge. Wenn bei der Auskultation jedoch nicht über der Lunge sondern über dem Epigastrium ein Atemgeräusch festgestellt wird, so muss über den trachealen Schenkel wie bei einem gewöhnlichen Tubus beatmet werden, der obere Cuff kann in diesem Fall wieder entblockt werden. Der Combi-Tubus wird v.a. im Notfall bei Intubationsunmöglichkeit eingesetzt, da er für den Routineeinsatz zu teuer ist.
Siehe auch
Literatur
- H. Hartung, P. Oswald, G. Petroianu: Die Atemwege. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001. ISBN 3804717357
- P. Biro, T. Pasch: Die schwierige Intubation. Huber, Bern 1998. ISBN 3456824955
- P. Kleemann: Fiberoptische Intubation. Thieme, Stuttgart 2000. ISBN 3131068817
Weblinks
- Virtual Museum of Equipment for Airway Management
- Praxisbericht: Umintubation eines Intensivtherapiepatienten mittels Tubus-Changer
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