Jede Heilbehandlung stellt auch eine rechtliche Beziehung dar. Diese Rechtsbeziehungen sind Gegenstand dieses Beitrags. Für medizinische Fragestellungen siehe unter dem Stichwort Therapie.

Allgemeine zivilrechtliche Fragen

Es handelt sich bei der Arztbehandlung im Verhältnis Arzt–Patient meist um einen Dienstvertrag ( BGB). Der im Krankenhaus beschäftigte Arzt wird aufgrund seines Arbeitsvertrages mit dem Krankenhausträger (z. B. der Stadt; dem Zweckverband) tätig; der Patient schließt in der Regel mit dem Krankenhausträger einen gemischten Vertrag, der vorwiegend Dienstvertrag ist, ärztliche Behandlung eingeschlossen (sog. totaler Krankenhausvertrag).

Der Arzt schuldet hierbei keinen bestimmten Heilerfolg (z. B. Krankheitsheilung im engeren Sinne, Schmerzfreiheit, Wiederherstellung bestimmter Körperfunktionen), sondern nur eine Therapie nach den anerkannten Regeln der ärztlichen Heilkunst. Anderenfalls hat der Patient gegen den Arzt bzw. das Krankenhaus einen Schadensersatzanspruch wegen ärztlichen Kunstfehlers (BGH JZ 1987, 877; BGH NJW 1994, 156).

Krankenbehandlungskosten

Bezüglich der Kosten der Arztbehandlung wird das Arzt-Patientenverhältnis meist durch durch das Versicherungssystem der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) überlagert, wenn zum einen der Patient dort Mitglied ist (ca. 90 % der Bevölkerung in Deutschland), zum anderen der Arzt als Mitglied der kassenärztlichen Vereinigung angehört. Die Behandlungskosten werden dann direkt mit der Krankenkasse abgerechnet, die daher die Krankenversicherungsleistungen im Regelfall als Sachleistung erbringt.

Durchbrochen wird dieses Prinzip dann, wenn Eigenanteile zu zahlen sind oder wie bei Zahnersatz ein Erstattungsprinzip eingeführt wurde, nach welchem der Patient zunächst nur eine Rechtsbeziehung zum Arzt/Zahnarzt hat und die von ihm verauslagten Kosten von der Krankenkasse erstattet bekommt. Dies ist ansonsten ein typisches Strukturmerkmal der privaten Krankenversicherung, wird aber auch dort bisweilen durch Kostenzusagen direkt an Ärzte und Krankenhäuser durchbrochen.

Bei einer privatärztlichen Behandlung werden im Rahmen allgemeiner Geschäftsbedingungen (AGB) meist die Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ) bzw. für Zahnärzte (GoZ) zugrunde gelegt. Nach diesen Grundsätzen erstatten private Krankenversicherungen und staatliche Beihilfestellen (für Beamte, Richter) die Krankenbehandlungskosten.

Strafrechtliche Fragen

Jede Heilmaßnahme und Untersuchung ist eine Körperverletzung

Eine Untersuchung oder Heilbehandlung bedarf stets der Einwilligung; ansonsten handelt es sich um eine strafbare Körperverletzung nach StGB. Dies gilt auch dann, wenn der Arzt nur das Beste für seinen Patienten will und nach den anerkannten Regeln der ärztlichen Heilkunst handelt.

Straffreiheit entsteht durch Patienteneinwilligung

Eine Einwilligung in eine Arztbehandlung hat auch bei einer bestehenden rechtlichen Betreuung grundsätzlich die betreute Person (der Patient selbst) zu erteilen. Vor jeder Behandlung muss der Patient seine Einwilligung geben (Ausnahme: Notfallbehandlung nach mutmaßlicher Einwilligung). Dies führt nach StGB zur Straffreiheit des behandelnden Arztes (BGH NStZ 1996, 34; BVerfGE 52, 131 /170).

Bei einwilligungsfähigen Patienten hat der Arzt den aktuell geäußerten Willen des angemessen aufgeklärten Patienten zu beachten, selbst wenn sich dieser Wille nicht mit den aus ärztlicher Sicht gebotenen Diagnose- und Therapiemaßnahmen deckt (Bundesärztekammer, Grundsätze für die ärztliche Sterbebegleitung, Stand 1. Mai 2004).

Die Einwilligungserklärung sollte grundsätzlich ausdrücklich erfolgen. Die wirksame Einwilligung des Patienten ist zwingende Voraussetzung der ärztlichen Behandlung. Eine Einwilligung kann nur wirksam sein, wenn der Patient vorher aufgeklärt wurde oder eindeutig darauf verzichtet hat.

Die Bindungswirkung einer Patientenverfügung ist nach deutschem Recht, anders als nach österreichischen, bisher nicht abschließend geklärt. Das Bundesjustizministerium bereitet derzeit (Frühjahr 2006) einen Gesetzesentwurf vor.

Patient muss einsichts- und steuerungsfähig sein

Wirksam einwilligen kann nur, wer einwilligungsfähig ist. Einwilligungsfähig sind auch Betreute und Minderjährige, wenn sie die nötige Einsichtsfähigkeit besitzen (letztere meist ab 14 Jahren). Nur wer einwilligungsfähig ist, kann auch wirksam eine Behandlung ablehnen.

Im übrigen kann bei bestimmten komplizierten Eingriffen Einwilligungsunfähigkeit bestehen, bei anderen einfachen Maßnahmen jedoch nicht. Z. B. wird jemand, der geistig behindert ist und sich eine Schnittwunde zugezogen hat, sicher erkennen können, dass diese behandelt werden muss. Dagegen wird er Sinn und Zweck einer Bestrahlungstherapie nur schwer erfassen. Bei Personen mit psychischen Erkrankungen kann es auch sein, dass sie die Aufklärung verstehen, aber aufgrund krankheitsbedingter innerer Zwänge keine freie Entscheidung für die Behandlung treffen können.

Diese Fähigkeit im Einzelfall soll zunächst der Arzt beurteilen, denn er ist ja auch derjenige, um dessen mögliche Strafbarkeit es geht. Allerdings muss bei einem Patienten unter Betreuung auch der Betreuer, da er die Interessen des Betreuten zu vertreten hat, für sich entscheiden, ob der Betreute fähig ist, in eine Behandlung einzuwilligen oder nicht. Könnte der Betreute in diesem Sinne in die Behandlung einwilligen, verweigert sie diese Einwilligung aber, so kann der Betreuer nicht ersatzweise einwilligen; auch dann nicht, wenn die Gesundheitsfürsorge zu seinem Aufgabenkreis zählt.

lebensrettende Notfallbehandlung und mutmaßliche Einwilligung

Nur wenn es um Leben oder Tod geht und sofort gehandelt werden muss, gibt es andere Kriterien in der Rechtsprechung. Liegen hier weder vom Patienten noch von einem gesetzlichen Vertreter oder einem Bevollmächtigten Erklärungen vor oder können diese nicht rechtzeitig eingeholt werden, so hat der Arzt so zu handeln, wie es dem mutmaßlichen Willen des Patienten in der konkreten Situation entspricht. Lässt sich der mutmaßliche Wille des Patienten nicht anhand der genannten Kriterien ermitteln, so handelt der Arzt im Interesse des Patienten, wenn er die ärztlich indizierten Maßnahmen trifft.

Zur Einwilligung ist eine Patientenaufklärung notwendig

Patienten haben ein Recht, in einem persönlichen Gespräch von ihrem Arzt vor der Behandlung verständlich, sachkundig und angemessen aufgeklärt und beraten zu werden (BGH JZ 1991, 983).

Es müssen benannt werden:

Die Aufklärung umfasst je nach Erkrankung:

• die geeignete Vorbeugung,
• die Diagnose,
• Nutzen und Risiken diagnostischer Maßnahmen,
• Nutzen und Risiken der Behandlung sowie der zur Anwendung kommenden Arzneimittel und Medizinprodukte
• Chancen der Behandlung im Vergleich zum Krankheitsverlauf ohne Behandlung,
• die Behandlung der Erkrankung und ihre Alternativen, soweit sie mit unterschiedlichen Risiken verbunden sind,
• Nutzen und Risiken der Behandlung sowie
• eine eventuell erforderliche Nachbehandlung.

Aufklärung und Beratung müssen auch für Patienten. die sich mit dem Arzt sprachlich nicht verständigen können, verstehbar sein. Der Arzt muss sich davon überzeugen, dass der Patient die Information versteht und verstanden hat. Der Arzt ist allerdings nicht für die Hinzuziehung eines Dolmetschers verantwortlich und kann eine Behandlung ablehnen, soweit es sich nicht um einen Notfall handelt.

Zeitpunkt der Aufklärung

Der Patient muss rechtzeitig vor der Behandlung aufgeklärt werden. Der richtige Zeitpunkt hängt von der Art der Behandlung und ihrer Dringlichkeit ab. Wird ein Eingriff geplant, dann muss die Aufklärung spätestens zum Zeitpunkt der Entscheidung über die Vornahme des Eingriffs erfolgen (BGH NJW 1993, 2372). Auch bei kleineren Eingriffen, die stationär vorgenommen werden, muss eine Aufklärung rechtzeitig am Tag davor stattfinden. Bei ambulanten Eingriffen kann dagegen eine Aufklärung erst am Tage des Eingriffs noch rechtzeitig sein.

Umfang der Aufklärung

Der Umfang der Aufklärung richtet sich insbesondere nach der Schwere und der Dringlichkeit des Eingriffs. Je dringlicher der Eingriff ist, desto weniger Zeit bleibt für die Information; trotzdem muss, von Ausnahmefällen abgesehen, eine Aufklärung erfolgen (BGHSt 12, 382; BGH NJW 1992, 743).

Im allgemeinen genügt eine Aufklärung "im großen und ganzen". Der Patient muss also nicht über medizinische Details informiert werden, sondern es reicht aus, wenn die für die Lebensführung des Patienten wichtigen Informationen gegeben werden (BGH NJW 1994, 301). Dies sind insbesondere der Nutzen der Behandlung, ihre Risiken, die Auswirkungen und Verhaltensanweisungen für die weitere Lebensführung. Über in der Bevölkerung allgemein bekannte Risiken einer Behandlung, z. B. Risiko von Wundinfektionen) oder Embolien muss nicht aufgeklärt werden (BGH NJW 1980, 633; NJW 1986, 780 bez. Embolie; BGH 1991, 1541 bez. Infektion).

Auch über Nutzen und Risiken der Anwendung von Arzneimittel und Medizinprodukten muss der Arzt aufklären. Patienten haben über die allgemeine Informationspflicht des Arztes hinaus das Recht zu fragen. Der Arzt ist verpflichtet, auf diese Fragen wahrheitsgemäß, vollständig und verständlich zu antworten.

Verzicht auf die Aufklärung

Patienten haben das Recht, auf die ärztliche Aufklärung zu verzichten. Dies sollten Patienten eindeutig äußern. Der Arzt hat nicht das Recht, von der Aufklärung nach eigenem Ermessen abzusehen, wenn Leben oder Gesundheit des betroffenen Patienten durch die Aufklärung erheblich und konkret gefährdet würde.

Einwilligungsunfähigkeit des Patienten

Liegt beim Patienten unter rechtlicher Betreuung die nötige Einsichts- und Steuerungsfähigkeit vor, kann er nur höchstpersönlich die Einwilligung erklären oder diese Verweigerung, nicht jedoch der Betreuer. Fehlt es aber an dieser Fähigkeit, muss sich der Betreuer vom Arzt entsprechend aufklären lassen, er sollte keinesfalls darauf verzichten. Gegenüber dem Betreuer hat der Arzt in solchen Fällen auch keine Schweigepflichten ( StGB). Das gleiche gilt, soweit der Patient eine Vorsorgevollmacht erteilt hat, die ausdrücklich die Entscheidung über medizinische Fragen beinhaltet ( Abs. 2 BGB).

Checkliste für Arztgespräch

Für die Entscheidung des Patienten (bzw. seines Betreuers oder Bevollmächtigten) in die Einwilligung in eine konkrete Behandlung muss der Arzt ein aufklärendes Gespräch mit dem Betreuer führen. Hierfür kann folgende Checkliste eine Hilfe sein

• Was liegt eigentlich vor? Wie lautet die Diagnose? Wo liegt gegenwärtig das Hauptproblem?
• Welche Unklarheiten bestehen noch hinsichtlich der aktuellen Diagnose? Auf welche Weise, durch welche Untersuchungen, sollen diese Unklarheiten ausgeräumt werden?
• Welche weiteren früheren Erkrankungen sind bekannt?
• Was ist über die Medikamentenanamnese (Vorgeschichte) bekannt?
• Welche Erkrankungen/Beschwerden/Symptome sollen aktuell behandelt werden?
• Wie soll die Behandlung konkret aussehen (Behandlungsplan)?
• Mit welchem Risiko ist zu rechnen, wenn die vorgeschlagene Untersuchung bzw. Behandlung unterbleibt?
• Welche Risiken beinhalten die vorgeschlagenen Maßnahmen (Untersuchung und/oder Behandlung)?
• Woran soll der Erfolg (Teilerfolg, Mißerfolg) der geplanten Behandlung gemessen werden?
• Will der Arzt noch etwas vom Patienten wissen?
• Will der Patient dem Arzt noch etwas mitteilen, auch wenn dieser nicht danach gefragt hat?

Vormundschaftsgerichtliche Genehmigung

Bei besonders gefährlichen Behandlungen benötigt ein Betreuer oder Bevollmächtigter die Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes. Der Betreuer kann nicht alleine einwilligen, wenn die ärztliche Maßnahme i. S. des § 1904 Abs. 1 BGB besonders gefährlich ist, d. h., wenn eine begründete Gefahr besteht, dass der Betreute an dem Eingriff stirbt oder einen längeren und schweren Gesundheitsschaden erleidet. Gleiches gilt für einen Bevollmächtigten ( Abs. 2 BGB)

Zu solchen Eingriffen mit Todesrisiko gehören größe innere Operationen und Amputationen. Schwere und längere Gesundheitsschäden sind z. B. der Verlust von Sinnesfähigkeiten (Tastsinn, Sehfähigkeit, Lähmungen) sowie starke Schmerzen. Als längerer Zeitraum wird meist ein Jahr und länger angesehen.

Der Richter muss den Betroffenen persönlich anhören ( Abs. 1 Satz 3 FGG); dabei prüft der Richter auch, ob der Betroffene selbst einwilligungsfähig ist, denn dann entfällt die Einwilligung des Betreuers und dessen Genehmigung durch das Gericht. Die persönliche Anhörung kann unterbleiben, wenn hiervor erhebliche Nachteile für die Gesundheit des Betroffenen zu befürchten sind oder er offensichtlich nicht in der Lage ist, seinen Willen kund zutun, z. B. bei Komapatienten (§ 69 d Abs. 1 Satz 4 FGG). Dann kann ein Verfahrenspfleger notwendig sein ( FGG).

Ferner ist vom Gericht ein Sachverständigengutachten über die Notwendigkeit des Eingriffs, Alternativen, Wahrscheinlichkeitsgrad eines Schadens und dessen Umfang einzuholen (§ 69 d Abs. 2 Satz 1 FGG). Sachverständiger und ausführender Arzt sollen in der Regel nicht personengleich sein (§ 69 d Abs. 2 Satz 2 FGG). Angehörige sollen ebenfalls gehört werden.

Im Jahre 2004 wurden in der Bundesrepublik Deutschland Maßnahmen nach § 1904 BGB 2.646 mal gerichtlich genehmigt.Im Jahre 2003 betrug die Zahl 2.824 (Verminderung um 6,3 %) (Quelle: Bundesministerium der Justiz, Sondererhebung: Verfahren nach dem Betreuungsgesetz).

Ausnahme bei Eilbedürftigkeit der Behandlung

Liegt besondere Eilbedürftigkeit vor, darf der Betreuer (bzw. Bevollmächtigte) ausnahmsweise auch in gefährliche Behandlungen ohne gerichtliche Genehmigung einwilligen. Die Genehmigung wird dann auch nicht nachträglich erforderlich ( Abs. 1 Satz 2 BGB).

Siehe auch

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Patientenrecht, Therapie, Einwilligungsfähigkeit, Betreuung, Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung, Arzthaftung, Behandlungsfehler

Literatur

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Bücher

• Laufs (Hrsg.): Handbuch des Arztrechts, Heidelberg, 3. Aufl. 2002, ISBN 3406486460
• Ulsenheimer: Arztstrafrecht in der Praxis, Heidelberg, 3. Aufl. 2003, ISBN 3811408410

Zeitschriftenbeiträge

• Amelung: Probleme der Einwilligungsfähigkeit; RuP 1995, 20
• Baumann: Fehlende Rechtsgrundlage bei ärztl. Zwangsbehandlung Untergebrachter; NJW 1980, 1873
• Baumann/Hartmann: Die zivilrechtliche Absicherung der Patientenautonomie am Ende des Lebens aus der Sicht der notariellen Praxis; DNotZ 2000, 594
• Braun/Fiala/Müller: Genehmigungserfordernisse im Bereich der med. Gesundheitsfürsorge; RPfleger 2002, 597
• Bühler/Kren/Stolz: Sterbehilfe – Sterbebegleitung – Patientenverfügung; BtPrax 2002, 232
• Coeppicus: Behandlungsabbruch, mutmaßlicher Wille und Betreuungsrecht; NJW 1998, 3381
• Dose: Medikamentöse Versorgung als Heilbehandlung; FamRZ 1993, 24
• Eisenbart: Stellvertretung in Gesundheitsangelegenheiten; MedR 1997, 305
• Gründel: Einwilligung des Betreuers in den Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen; NJW 1999, 3391
• Hartmann: Patientenverfügung und psychiatrische Verfügung – Verbindlichkeit für den Arzt? NStZ 2000, 113
• Kern: Die Bedeutung des BtG für das Arztrecht, MedR 1991, 66
• Schreiber: Die medikamentöse Versorgung als Heilbehandlung gem. § 1904 BGB; FamRZ 1991, 1014 und Diskussion hierzu in FamRZ 1993, 26
• Thar: Einwilligung in Heilbehandlung – durch den Betreuten – durch den Betreuer; BtPrax 1994, 91
• Uhlenbruck: Vorab-Einwilligung und Stellvertretung bei der Einwilligung in einen Heileingriff; MedR 1992, 134
• Weidhaas: Der Kassenarzt zwischen Betrug und Untreue; ZMGR 2003, 52
• Wojnar / Bruder: Ärztliche Tätigkeit und das BtG, BtPrax 1993, 50
• Wolter-Henseler: Gefährliche medizinische Maßnahmen? BtPrax 1995, 168
• ders.: Betreuungsrecht und Arzneimittel – wann ist eine medikamentöse Behandlung genehmigungspflichtig? BtPrax 1994, 183

Weblinks

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• Ratgeber Patientenrechte (Bundesjustizministerium)
• Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung (2004)

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