Diagnosis Related Groups

Diagnosis Related Groups (kurz DRG, deutsch Diagnosebezogene Fallgruppen) bezeichnen ein ökonomisch-medizinisches Klassifikationssystem, bei dem Patienten anhand ihrer Diagnosen und der durchgeführten Behandlungen in Fallgruppen klassifiziert werden, die nach dem für die Behandlung erforderlichen ökonomischen Aufwand unterteilt und bewertet sind. DRGs werden in verschiedenen Ländern zur Finanzierung von Krankenhausbehandlungen verwendet. Während in den meisten Ländern die DRGs krankenhausbezogen zur Verteilung staatlicher oder Versicherungsbezogener Budgets verwendet wird, wurde in Deutschland das 2003 eingeführte DRG-System zu einem Fallpauschalensystem weiterentwickelt und wird seither zur Vergütung der einzelnen Krankenhausfälle verwendet.

Grundlagen

Wie bereits aus dem Namen hervorgeht, werden in einem DRG-System Patienten anhand medizinischer (Diagnosen, durchgeführte Behandlungen) und demographischer (Alter, Geschlecht) Daten in Fallgruppen klassifiziert. Die Fallgruppen dienen jedoch nicht der medizinischen Unterscheidung, sondern die Differenzierung erfolgt letztendlich aufgrund des ökonomischen Aufwandes (Behandlungskosten). Diese Fallgruppen werden mit einer sogenannten Bewertungsrelation (BR) (engl. cost weight (cw)) bewertet, in der sich die unterschiedlichen Behandlungskosten der jeweiligen Fallgruppe widerspiegeln (Anm.: DRGs dienten ursprünglich zur Klassifikation medizinisch ähnlicher Patientenkollektive, erst später wurden daraus Entgeltsysteme durch Hinterlegung mit der o.a. Bewertungsrelation).

Maßgebliche Kriterien für die Zuordnung des Behandlungsfalles zu einer diagnosebezogenen Fallgruppe sind

die Hauptdiagnose (bei den GDRG: Die für den Krankenhausaufenthalt aus der Retrospektive hauptverantwortliche Diagnose (häufig die Grunderkrankung)),
im Krankenhaus durchgeführte Prozeduren (Operationen, aufwändige Untersuchungen),
Nebendiagnosen und Komplikationen, die den Behandlungsverlauf maßgeblich (indem ihnen ein Aufwand anzurechnen ist) beeinflussen,
die Beatmungszeit und
patientenbezogene Faktoren wie Alter, Geschlecht der Patienten oder das Geburtsgewicht bei Neonaten und Säuglingen.

Diagnosen und Prozeduren müssen in Deutschland nach der deutschen Anpassung der Internationalen Klassifikation der Diagnosen und Krankheiten (ICD-10 aktuell: Version 2006 für die Zwecke des SGB 5 = ICD10-SGB5-GM 2006) bzw. der Internationalen Klassifikation der medizinischen Prozeduren (ICPM bzw. in Deutschland „Operationsschlüssel“ (OPS) aktuell: Version 2006 für die Zwecke des SGB 5 = OPS-2006) verschlüsselt werden. Der Algorithmus zur Ermittlung der DRG aus diesen Daten wird veröffentlicht und mit spezieller Grouper-Software am Computer zugänglich gemacht.

Geschichte

DRGs wurden in den USA an der Yale-Universität von Prof. Fetter ab 1967 entwickelt. Sie wurden in den USA bereits ab 1983 im Medicare Bereich eingeführt. Es kam dadurch zur Verschiebung von stationären zu mehr ambulanten Leistungen. Es wird geschätzt, dass nach Einführung der DRGs in Deutschland ungefähr 400 von derzeit 2200 Krankenhäusern überzählig sein werden.

Die amerikanischen DRGs der Health Care Financing Administration (HCFA) werden in voller Breite nur für die Bevölkerung über 65 Jahre, die durch das staatliche Medicare-Programm versichert ist, angewendet.

Die Selbstverwaltungsorgane des deutschen Gesundheitswesens waren im Jahr 2000 durch die Politik aufgefordert ein bereits existierendes DRG-System als Grundlage des aufzubauenden deutschen Systems auszuwählen. Die Entscheidung fiel auf das System des australischen Bundesstaates Victoria, genannt 'Australian Refined Diagnosis Related Groups' (AR-DRG). Durch Überarbeitung in jährlichen Abständen soll eine Anpassung an die deutsche Behandlungswirklichkeit erreicht werden. Beauftragt ist damit das im Mai 2001 gegründete Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus in Siegburg.

Im Dezember 2005 entschied sich das zuständige Gremium der Schweiz zur Einführung eines DRG-Systems auf Grundlage des deutschen Modells. Durch den Prozess der Helvetisierung (Anpassung an die schweizerische Behandlungswirklichkeit) werden daraus die SwissDRG entstehen.

Einführung in Deutschland

Das so genannte Optionsmodell ermöglichte den Krankenhäusern auf freiwilliger Basis ihre Abrechnung ab dem 1. Januar 2003 auf das G-DRG-System umzustellen. Voraussetzung war neben einer fristgerechten Anmeldung eine abgeschlossene Budgetverhandlung mit den Kostenträgern. Aufgrund zeitlicher Verzögerungen der Budgetverhandlung fand für die meisten teilnehmenden Kliniken der Umstieg unterjährig statt.

Gesetzlich war die Einführung des DRG-Systems ab dem 1. Januar 2004 verpflichtend. Da jedoch auch hier die abgeschlossene Budgetverhandlung Voraussetzung für die Einführung war, konnten viele Kliniken erst im Verlauf des Jahres nach DRGs abrechnen. Eine ganze Reihe von Krankenhäusern begann sogar erst im Jahr 2005 mit der Abrechnung nach DRG.

G-DRG

G-DRG (German-DRG) ist die Bezeichnung für die deutsche Adaptation des australischen DRG-Systems (AR-DRG). Seit 2004 ist es für alle Krankenhäuser Pflicht. Gemäß § 17 b KHG sind die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV) und der Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) gemeinsam für die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems zuständig.

Grundlagen des deutschen DRG-Systems

Voraussetzung für die Eingruppierung eines Patienten in eine DRG ist die Verschlüsselung einer Hauptdiagnose und ggf. von behandlungsrelevanten Nebendiagnosen als ICD-Code sowie der wesentlichen, am Patienten durchgeführten Leistungen (Prozeduren) als OPS-Code (Operationsschlüssel nach § 301 SGB V). Die OPS nach § 301 SGB V in der Version 1.1 waren zwar ursprünglich eine Untermenge der ICPM (International Classification of Procedures in Medicine), sind aber seit der Version 2.0 (seit 1. Januar 2001 eingesetzt) um eine erhebliche Anzahl von Kodes erweitert worden. Im Rahmen des DRG-Systems wird der OPS derzeit jährlich neu vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegeben.

Um eine einheitliche Verschlüsselung zu gewährleisten, wurde eigens ein Regelwerk (Deutsche Kodierrichtlinien, bzw. DKR) erstellt. Aus den Diagnosen und Prozeduren sowie dem Alter, Geschlecht, Gewichtsangabe bei Neugeborenen, Zahl der Stunden maschineller Beatmung , der Verweildauer und der Entlassungsart (z. B. verlegt, verstorben, normale Entlassung usw.) erfolgt die DRG-Ermittlung über einen vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) ^* erstellten und veröffentlichten Algorithmus (Definitionshandbücher). Dieser Algorithmus ist in EDV-Programmen, so genannten Groupern implementiert, die vom InEK lizenziert werden und über Schnittstellen vom Krankenhaus und den Krankenkassen in die EDV-Systeme eingebunden werden können.

Das InEK erstellt jährlich den Katalog der abrechenbaren DRGs aus den Leistungs- und Kostendaten von freiwillig an der so genannten Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern. Zusätzlich wird zu jeder DRG eine Bewertungsrelation (BR) (Synonym:Kostengewicht, Relativgewicht) kalkuliert, das den Kostenunterschied der verschiedenen DRGs untereinander widerspiegelt. Daher ist das DRG-System in erster Linie eine ökonomische und nur bedingt eine medizinische Klassifikation.

Die DRGs werden als eine vierstellige Kombination aus Buchstaben und Ziffern dargestellt, beispielsweise F60B für Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt, ohne invasive kardiologische Diagnostik ohne äußerst schwere Begleiterkrankungen. Die dreistellige Kombination der DRGs wird als Basis-DRG (z.B. A01) und die vierstellige Kombination als G-DRG (z.B. A01A; A01B) bezeichnet.

DRGFormat.png Die erste Stelle des DRG-Codes bezeichnet das Kapitel (so genannte Hauptdiagnosegruppe, aus dem englischen "Major Diagnostic Category" (MDC)) nach Organsystem (z.B. MDC 1: Erkrankungen des Nervensystems = "B") bzw. Ursache der Erkrankung (z.B. MDC 21: Verletzungen = "X") unterteilt. Zusätzliche gibt es Sonderfälle (Beatmungsfälle, Transplantationen usw. = "A") sowie so genannte Fehler-DRGs (Falsche Hauptdiagnose, OP passt nicht zur Diagnose usw. = "9")

Die zweite und dritte Stelle des DRG-Codes bezeichnet die Art der Behandlung (sog. "Partition"). Im australischen Originalsystem bezeichnet 01-39 eine operative Behandlung, 40-59 bezeichnet eine nichtoperative, jedoch invasive Behandlung (z.B. Darmspiegelung) und 60-99 bezeichnet eine rein medizinische Behandlung ohne Eingriffe. In der deutschen Anpassung wurden für das G-DRG-System 2005 die Grenze zwischen der operativen und der "non-OR" Partition, also zwischen den Ziffern 01-39 und 40-59, aufgeweicht, so dass jetzt auch DRGs, die eine operative Behandlung voraussetzen, mit Ziffern größer 39 existieren. (Erläuterung:Annett Müller Partition O = chirurgische bzw. operative Fallpauschalen, d. h. Fälle, bei denen mindestens ein zur Hauptdiagnose passender und an einen OP-Saal gebundener operativer Eingriff erbracht wurde; Partition A = sonstige Fallpauschalen, d. h. Fälle, bei denen diagnostische u. therapeutische Eingriffe (nicht an OP-Saal gebunden) erbracht wurden; Partition M = medizinische Fallpauschalen, d. h. Fälle, die konservativ behandelt wurden, bei denen keine groupierungsrelevante Prozedur erbracht wurde)

Die letzte Stelle des DRG-Codes bezeichnet den (ökonomischen) Schweregrad der DRG. Buchstabe "A" kennzeichnet eine aufwändige (teure) Behandlung. Nach unten sind je nach Basis-DRG verschiedene Differenzierungen, derzeit bis zum Buchstaben "G", möglich. Der Buchstabe "Z" kennzeichnet DRGs, die nicht weiter differenziert sind.

Der für die Fallpauschale abzurechnende Preis ergibt sich aus dem kalkulierten Relativgewicht multipliziert mit einem sogannten Basisfallwert, der in den Jahren 2003 und 2004 noch Krankenhausindividuell verhandelt wird, zwischen 2005 und 2008 jedoch schrittweise an einen für das Bundesland einheitlichen Basisfallwert angeglichen wird (Konvergenzphase), so dass ab 2009 gleiche Leistungen innerhalb eines Bundeslandes auch einen gleichen Preis haben sollen, unabhängig davon, in welchem Krankenhaus der Patient behandelt wurde. Letztendlich soll dann ein bundesweit gleicher Preis je Leistung berechnet werden. Allerdings ist der hierfür erforderliche gesundheitspolitische Rahmen noch nicht bestimmt. Es muss davon ausgegangen werden, dass die Einführung von bundesweiten Basisfallwerten noch länger auf sich warten lassen wird.

Zur Berücksichtigung von Ausreißerfällen, also Patienten, die extrem lang oder besonders kurz behandelt wurden, existieren für die meisten DRGs eine obere und eine untere Grenzverweildauer. Bei Unterschreiten der unteren Grenzverweildauer erfolgt ein Abschlag, bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer erfolgt ein Zuschlag auf den jeweiligen DRG-Preis. Außerdem erfolgt ein Abschlag, wenn der Patient in ein anderes Krankenhaus oder aus einem anderen Krankenhaus verlegt und nicht mindestens bis zur mittleren Verweildauer der abgerechneten DRG behandelt wird. Zu- und Abschläge sind als Bewertungsrelationen pro Tag definiert, so dass sich der jeweilige Betrag aus der Multiplikation der relevanten Tage und der Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert ergibt.

Ziele

Die politischen Ziele der DRG-Einführung sind

die Liegezeit in deutschen Krankenhäusern zu verkürzen,
die Bezahlung von medizinischen Leistungen in den Krankenhäusern zu vereinheitlichen ("gleicher Preis für gleiche Leistung"),
Transparenz und Vergleichbarkeit der Krankenhausleistungen,
Abbau von vermuteten Überkapazitäten im Krankenhausbereich,
und insgesamt zukünftig zu erwartende Kostensteigerungen im stationären Bereich zu begrenzen.

Kritik am DRG-System

Während in anderen Ländern, die das DRG-System anwenden, von professionellen Dokumentationsassistenten kodiert wird, gilt in Deutschland die Kodierung von Diagnosen und Prozeduren noch in erster Linie als Aufgabe des Arztes. Dadurch wird die administrative Tätigkeit der Krankenhausärzte deutlich erhöht, es bleibt weniger Zeit für die Patienten.
Auch im Verwaltungsbereich der Krankenhäuser und Kostenträger steigt der Aufwand. Während bisher der Preis für eine Behandlung relativ einfach durch Multiplikation der Behandlungstage zu ermitteln war, ist jetzt medizinisches Wissen zur Überprüfung der Abrechnung erforderlich. Im Krankenhausbereich hat sich unter anderem aus diesem Grund ein eigenes Berufsbild (Medizincontroller) entwickelt.
Während die verweildauerbezogene Abrechnung aus ökonomischer Sicht Anreiz für eine Verlängerung der Behandlung war, ist die Abrechnung nach DRG-Fallpauschalen Anreiz für eine eher zu frühzeitige Entlassung (Stichwort: "Blutige Entlassung").
Patienten werden zwar kürzer pro Aufnahme im Krankenhaus behandelt, aber dafür mit mehr Aufenthalten im Krankenhaus.
Die Länder, die ein DRG-System einführten, hatten höhere Verwaltungsausgaben, aber keine Kosteneinsparungen.
In Deutschland liegen keine Informationen vor, wieviel die Einführung der DRG -ausgedrückt in Geld der Versicherten- kostet. Die Bundesregierung sagt, sie habe keine derartigen Informationen, nehme aber an, dass die Einführung auf jeden Fall vorteilhaft sei.
Die DRGs bilden insbesondere in bestimmten Bereichen (Unfallchirurgie, Kinderheilkunde, u.a.) die tatsächliche Behandlung noch nicht differenziert genug ab, so dass die resultierende Vergütung nicht "sachgerecht" ist.
Ein Fallpauschalensystem bietet Anreize, sich innerhalb von Fallgruppen auf möglichst "einfache" oder standardisierte Fälle zu spezialisieren. Die Versorgung komplexerer Fälle wird dadurch eingeschränkt oder auf andere Anbieter verlagert.
Zunehmend (mit jeder DRG-Generation seit 2003 mehr) werden DRG nicht nach der zugrundeliegenden Diagnose, sondern lediglich nach der durchgeführten Prozedur (dem Haupteingriff) definiert. Damit entsteht ein Anreiz, aufwendige Prozeduren durchzuführen und abzurechnen, ungeachtet, ob der betreffende Patient diesen Eingriff benötigte. Das australische System hat durch seine Schweregradgliederung gerade hiergegen ein taugliches Instrumentarium geboten; diese Vorteile werden jedoch zunehmend weniger genutzt.
Die Teilnahme an der DRG-Kalkulation ist für die Krankenhäuser freiwillig. Dadurch sind die einfließendenden Daten nicht repräsentativ.

Kodierqualität

Die DRGs werden mit Hilfe eines vom InEK lizenzierten Computerprogramms ("Grouper") aus den Diagnose- und Prozedurenkatalogen (ICD-10-GM und OPS) sowie zusätzlichen fallbezogenen Variablen (z.B. Alter des Patienten, Verweildauer, Zahl der Stunden maschineller Beatmung usw.) generiert. Dabei sind die Ein- und Ausschlußkriterien der individuellen ICD- und OPS-Kodes sowie die Deutschen Kodierrichtlinien des InEK zu beachten. Bei einer schlechten Kodierqualität werden nicht alle erforderlichen Informationen des Falls zur Kodierung verwendet, so dass nicht das optimale und für den Fall richtige Relativgewicht erreicht wird. Andererseits kann auch die Eingabe von überflüssigen und nicht den DKR entsprechenden Diagnosen und Prozeduren zu einem zu hohen Relativgewicht führen. Je größer die Anzahl von falsch kodierten Fällen ist, desto schlechter ist die Kodierqualität einer Klinik bzw. Fachabteilung. Es muss hinzugefügt werden, dass das System vor allem im Bereich der Inneren Medizin mit alten und multimorbiden Patienten (d.h. Patienten mit mehreren Erkrankungen) nicht in der Lage ist, eine durchgängig nachvollziehbare Abbildung zu gewährleisten. Dazu tragen auch viele Ungereimtheiten im ICD10 bei. Untersuchungen in mehreren deutschen Kliniken haben gezeigt, dass die Quote von unterschiedlichen Codierungen bei gleichen Informationen über ein Krankheitsbild erheblich ist; bis zu 40 % der Codierungen weichen voneinander ab.

Upcoding

Upcoding im deutschen DRG-System bezeichnet jeden CMI-Anstieg, der nicht durch eine durchschnittliche Schweregraderhöhung, sondern durch ein geändertes Codierverhalten (meist durch Lerneffekte, die zu einer höheren Codierqualität führen, aber auch durch bewusste Manipulation) begründet ist.

Weiterentwicklung des deutschen DRG-Systems

Das DRG-System wird jährlich durch das InEK aufgrund der erhobenen Behandlungs- und Kostendaten weiterentwickelt. Daraus kann sich ergeben:

Differenzierung von DRGs aufgrund von Kostenunterschieden z.B. durch Begleiterkrankungen, Alter, durchgeführte (nichtoperative) Prozeduren,
Zusammenfassung bisher unterschiedlicher DRGs aufgrund fehlender Kostenunterschiede,
die Verwendung von zusätzlichen Kriterien wie Geburtsgewicht, Ein-Tages-Fall, Notfall.

Gegenüber dem australischen Original erfolgten bereits im Jahr 2005 deutliche Änderungen; so ist der Einfluss der Nebendiagnosen auf die Eingruppierung in eine bestimmte DRG geringer als in den Vorjahren. Demgegenüber hat die Bedeutung der Prozeduren eine deutliche Steigerung erfahren.

Siehe auch

Base Rate
ICD
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)
Monistik
DRG Watchdog
Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung in Österreich

Literatur

Wolfram Fischer: Diagnosis Related Groups (DRGs) und Pflege. Grundlagen, Codierungssysteme, Integrationsmöglichkeiten. Huber, Bern 2002, ISBN 3-456-83576-0
Peter Indra: Die Einführung der SwissDRGs in Schweizer Spitälern und ihre Auswirkungen auf das schweizerische Gesundheitswesen. Verlag Schweiz. Gesellschaft für Gesundheitspolitik SGGP, Zürich 2004, ISBN 3-85707-80-3

Weblinks

Krankenversicherung

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