Glaukom

Das Glaukom (griech.) bezeichnet eine Gruppe von Augenkrankheiten, bei denen sich als Folge eines Missverhältnisses von Augeninnendruck und Durchblutung des Sehnerven eine Schädigung des Sehnervenkopfes, Gesichtsfeldausfälle (Skotome) und im Extrem eine Erblindung des Auges einstellen.

Nach anatomischen Kriterien lassen sich Offenwinkel- von Engwinkel-Glaukomen unterscheiden, Bezeichnungen, die sich auf den Winkel zwischen Hornhautrückfläche und Irisvorderfläche beziehen. In dem sog. Kammerwinkel befindet sich das Trabekelwerk, durch das das Kammerwasser das Auge verläßt.

Offenwinkelglaukome sind weit häufiger, verlaufen meist chronisch und unbemerkt, während die selteneren Engwinkelglaukome zum schmerzhaften Glaukomanfall führen können, bei dem eine akute Erblindung droht, wenn nicht innerhalb kurzer Zeit eine Behandlung erfolgt. Die Gesichtsfeldausfälle beim Offenwinkelglaukom machen sich oft erst spät bemerkbar, weil sie außerhalb der Mitte beginnen und die Ausfälle durch den Seheindruck des anderen Auges überdeckt werden.

Das Glaukom ist eine der häufigsten Erblindungsursachen, sowohl in Industrienationen als auch in Entwicklungsländern. Rund 500.000 Deutsche leiden an einem erhöhten Augeninnendruck, 10 Prozent davon droht die Erblindung. Augenärzte weisen darauf hin, dass die Dunkelziffer in diesem Bereich sehr hoch ist. Sie gehen davon aus, dass in Deutschland insgesamt etwa 1.000.000 Menschen von einem Glaukom betroffen sind.

Im 20. Jahrhundert schlich sich irrtümlicherweise der Begriff Grüner Star als Synonym für Glaukom ein. Dieser Name leitet sich von der blau-grauen Verfärbung der Regenbogenhaut bei chronischen Entzündungen ab und wurde von Aristoteles geprägt. "Glaucos" bedeutet blau, aber auch "meerfarben". So ist im 16. Jahrhundert in Frankreich daraus "grün, meerfarben" geworden, da in Nordfrankreich der Atlantik eher grünlich als bläulich wirkt. "Star" war seit dem 8. Jahrhundert im Deutschen eine Bezeichnung für Linsentrübungen. Naive Sprachliebhaber, die Fremdwörter aus der deutschen Sprache ausmerzen wollten, schlugen deshalb die sinnlose Verknüpfung von "grün" und "Star" als Ersatz für das griechische "Glaukom" vor. Dieser Begriff ist auch aufgrund der Verwechslungsgefahr mit dem eigentlichen, dem "Grauen" Star (Linsentrübung) problematisch.

Entstehung

Als Entstehungsmechanismus wird heute ein Missverhältnis von Augeninnendruck und Durchblutung des Sehnerven angesehen: Bei hohem Blutdruck innerhalb der Gefäße des Sehnervenkopfes kann ein hoher Augeninnendruck toleriert werden, bei niedrigem Durchblutungsdruck kann auch ein niedriger Augeninnendruck zum Fortschreiten eines Glaukoms führen. Besonders ungünstig ist die Verbindung aus hohem Augeninnendruck und niedrigem Blutdruck im Sehnervenkopf. Da sowohl Augeninnendruck als auch Perfusionsdruck schwanken können, ist sowohl der absolute Wert beider Parameter als auch die Dauer von Phasen ungünstiger Druckverhältnisse von Bedeutung.

Der normale Augeninnendruck liegt zwischen 10 mm Hg und 21 mm Hg. Schwankungen im Tagesverlauf um bis zu 5 mm Hg sind normal. Ältere Menschen haben durchschnittlich höheren Augendruck als jüngere.

Im Ziliarkörper des Auges wird das Kammerwasser (Humor aquosus) produziert und an die hintere Augenkammer des Auges abgegeben. Es gelangt durch die Pupille in die vordere Augenkammer und fließt durch ein Trabekelwerk über den Schlemm-Kanal ab.

Alle Bedingungen, die einerseits zu einem erhöhten Augendruck oder andererseits zu vermindertem Perfusionsdruck im Sehnervenkopf beitragen, können also ein Glaukom verursachen. Zu den ersteren zählen vor allem Störungen in der Funktion des Trabekelwerks, zu den letzteren die Arteriosklerose und die arterielle Hypotonie. Kombinationen mehrerer Bedingungen bei einem Betroffenen sind häufig, so dass die kritische Augendruckschwelle für eine Schädigung des Sehnervenkopfes individuell unterschiedlich sein kann.

Die Schädigung des Sehnervs beim Glaukom, sichtbar an einer charakteristischen Aushöhlung des Sehnervenkopfes, betrifft zuerst die Nervenfasern der mittleren Netzhautperipherie und schreitet langsam zum Zentrum hin fort. Sind etwa 70% der Nervenfasern betroffen, bilden sich bogenförmige Gesichtsfeldeinschränkungen im mittleren Gesichtsfeld aus (Bjerrum-Skotom), die selbst im fortgeschrittenen Stadium oft nicht wahrgenommen werden.

Risikofaktoren für die Entstehung eines Glaukoms sind

Erhöhter Augendruck
Hohes Lebensalter
Hohe Kurzsichtigkeit (Offenwinkelglaukom).
Hohe Weitsichtigkeit (Engwinkelglaukom und Glaukomanfall)
Niedriger und schwankender Blutdruck(Normaldruckglaukom)
Genetische Veranlagung
Ethnische Gruppe: Schwarze haben ein bis zu fünf mal höheres Risiko als Weiße.

Durch eine dünne Hornhaut kann es bei den üblichen Meßverfahren für den Augendruck zu falsch niedrigen Werten kommen und so ein Glaukomrisiko falsch zu niedrig eingeschätzt werden.

Diagnosekriterien

Die alleinige Messung des Augeninnendrucks genügt weder für Diagnosestellung oder -ausschluss, noch zur Verlaufsbeurteilung. Zur Diagnosestellung eines Glaukoms werden die folgenden Untersuchungen verwandt:

Beurteilung des Sehnervenkopfes am Augenhintergrund im dreidimensionalen Bild: Beurteilt wird die Größe und Form der Papillenexcavation (Aushöhlung des Sehnervenkopfes)
Augeninnendruckmessung: Der Augendruck wird am genauesten mit einer sog. Applanationstonometrie nach Goldmann bestimmt: Es wird die Kraft, die für eine definierte mechanische Abplattung der medikamentös betäubten Hornhaut erforderlich ist, gemessen. Alternativ kann eine berührungslose Messung mittels sog. Pneumotonometrie (Abplattung der Hornhaut durch einen definierten Luftstoß) auch von nichtärztlichem Personal durchgeführt werden.
Bei verdächtigen Befunden Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie): Gesucht wird nach charakteristischen, bogenförmigen Skotomen.

Neuere Untersuchungsgeräte (HRT, RTA, GDx, OCT) erfassen reproduzierbar den Grad der Schädigung und sind somit für die Frühstadien und für Verlaufskontrollen eine diagnostische Hilfe. Der Wert dieser Untersuchungen für die Behandlung wird zur Zeit noch diskutiert, daher ist eine Finanzierung durch die gesetzlichen Krankenkassen noch nicht möglich.

Primäre Offenwinkelglaukome

Als primäre Offenwinkelglaukome werden solche Offenwinkelglaukome bezeichnet, die nicht als Folge einer andere Augenerkrankung auftreten.

Glaucoma chronicum simplex

synonym: Primär chronisches Glaukom

Es ist die häufigste Form des Glaukoms. Typischerweise tritt es nach dem 30. Lebensjahr auf, kann jedoch auch schon früher beginnen. Familiäre Häufung, also eine veranlagungsbedingte (genetische) Komponente, ist bekannt. Bei einem Glaucoma chronicum simplex kommt es zu einer Abflussbehinderung direkt im Abflussbereich des Kammerwinkels durch degenerative Veränderungen. Der Druck im Augeninnern erhöht sich über Jahre hinweg langsam und der Betroffene verspürt in der Regel keine Beschwerden.

Ein besonderer Fall ist das Normaldruckglaukom, eine spezielle Form des Glaucoma chronicum simplex. Beim Normaldruckglaukom (fälschlicherweise auch als Niedrigdruckglaukom bezeichnet) tritt eine fortschreitende Sehnervschädigung trotz überwiegend normaler Augeninnendruckwerte auf. Durch verschiedene Faktoren wird die lokale Durchblutung am Sehnervenkopf eingeschränkt, wodurch die Sehnervenfasern ebenfalls geschädigt werden. Durch eine dünne Hornhaut kann der Augeninnendruck in der Applanationstonometrie um bis zu 3 mm Hg unterschätzt werden, was möglicherweise in einigen Fällen zu einer nicht gerechtfertigten Einstufung als Normaldruckglaukom geführt hat. Zusätzlich wird diskutiert, ob eine dünne Hornhaut einen unabhängigen Risikofaktor für ein Glaukom darstellt.

Angeborenes Glaukom

synonym: juveniles Glaukom, kongenitales Glaukom

Durch Entwicklungsstörungen des Kammerwinkels während der Embryonalzeit kommt es zu einer Abflussstörung des Kammerwassers. Dies kann in Kombination mit anderen Fehlbildungen des Körpers auftreten. Der erhöhte Augeninnendruck kann zu einer ein- oder beidseitigen Vergrößerung des Augapfels (Buphthalmus, Hydrophthalmus) führen. Bei Verdacht auf ein angeborenes Glaukom muss frühzeitig eine Untersuchung, Augendruckmessung und ggf. Operation in Narkose durchgeführt werden, um eine dauerhafte Sehverschlechterung zu verhindern.

Sekundäre Offenwinkelglaukome

Werden Offenwinkelglaukome durch andere Erkrankungen des Auges verursacht, spricht man von sekundären Offenwinkelglaukomen. Dies ist der Fall bei Verletzungen oder Entzündungen des Auges (Uveitis), intraokularen Tumoren, bei Gefäßneubildungen (Neovaskularisationen) im Kammerwinkel z.B. infolge eines Diabetes mellitus oder bei entsprechend veranlagten Menschen die Anwendung von bestimmten Medikamenten (z.B. Kortison bei Steroid-Respondern).

Akutes Winkelblockglaukom (Glaukomanfall)

Der akute Glaukomanfall (Glaucoma acutum) beruht auf einer plötzlichen Verminderung des Kammerwasserabflusses aufgrund einer Verlegung des Kammerwinkels durch die Regenbogenhaut. Die Regenbogenhaut wird durch Muskelkontraktionen auf die Linse gedrückt. Durch deren Verformung wird der Abfluss des Kammerwassers in die vordere Augenkammer eingeschränkt oder unterbrochen. Das Kammerwasser kann so nicht mehr über den Kammerwinkel abfließen, er ist blockiert. Dies führt zu einer drastischen Druckerhöhung in der hinteren Kammer bis über 60 mm Hg). Die Durchblutung des Sehnerves und teilweise auch der Netzhaut wird durch den Kammerwasserdruck gestört. Es kann daher zu dauerhaften Schäden an Sehnerv und Netzhaut bis hin zur Erblindung kommen. Ein Glaukomanfall ist ein Notfall und bedarf sofortiger augenärztlicher Behandlung.

Begleitend zu der Druckerhöhung kann es zu stärksten Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen teilweise mit Herzrhythmusstörungen und Sehen von Farbringen im Gegenlicht kommen. Häufig tritt ein plötzlicher Sehverlust des betroffenen Auges ein. Meistens ist nur ein Auge betroffen. Der Anfall kann nach wenigen Stunden spontan abklingen und in Abständen wiederkehren. Menschen mit höherer Weitsichtigkeit und fortgeschrittenem grauen Star neigen eher zum Winkelblockglaukom.

Auch nicht wenige anticholinerg wirkende Medikamente wie einige Antidepressiva oder Antiemetika können als Nebenwirkung einen Glaukomanfall auslösen, während sie bei dem weitaus häufigeren Offenwinkelglaukom gefahrlos anwendbar sind.

Behandlung

Werden glaukomtypische Schäden am Sehnerven festgestellt, muss eine dauerhafte Augendrucksenkung erfolgen. Eine Schädigung des Sehnerven setzt i.d.R. bei chronischer Überschreitung eines kritischen Augeninnendrucks ein. Dieser kritische Druck ist individuell unterschiedlich hoch und muss im Krankheitsverlauf durch engmaschige Kontrollen erst individuell gefunden und durch eine angemessene Behandlung dann möglichst dauerhaft unterschritten werden (zumeist etwa 15 mm Hg). Therapieziel ist also das Verhindern eines Fortschreitens der Erkrankung, aufgetretene Schäden (z.B. Gesichtsfelddefekte) sind nicht wieder rückgängig zu machen. Werden Augentropfen zur Augendrucksenkung nicht mehr vertragen oder führen diese keine ausreichende Augendrucksenkung herbei, stehen verschiedene augendrucksenkende Operationsverfahren zur Verfügung. Ferner ist in bestimmten Fällen eine internistische Mitbehandlung angezeigt, um z.B. nächtliche Blutdruckabfälle zu erkennen.

Medikamentöse Therapie

Zur medikamentösen Therapie des Glaukoms stehen verschiedene Substanzen zur Verfügung, die überwiegend als Augentropfen verabreicht werden:

Beta-Blocker (Timolol)
Cholinergika (Carbachol, Pilocarpin)
Alpha-Sympathomimetika (Brimonidin, Clonidin)
Carboanhydrasehemmer lokal in Augentropfen (Brinzolamid, Dorzolamid) und systemisch als Tabletten (z.B. Acetazolamid)
Prostaglandine lokal in Augentropfen (Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost)

Die Prostaglandine erhöhen die Durchlässigkeit des Ziliarkörpers und der so genannte nicht konventionelle Abfluss bzw. Uveosklerale Abfluss wird gesteigert.

Die oben genannten Medikamente können auch kombiniert werden. Zur einfacheren Applikation sind auch Kombinationspräparate verfügbar. Meist handelt es sich um eine lebenslange Therapie.

Bei Sekundärglaukomen kann zusätzlich die Therapie der Grunderkrankung erforderlich sein.

Laser

Lasercyclodestruktion: Verödung des Ziliarkörpers, der das Kammerwasser bildet und gleichzeitig Ausbildung von Narben, durch die das Kammerwasser abfließen kann
Argonlasertrabekuloplastik: Verbesserung des Abflusses durch Laseranwendung am Kammerwinkel, findet wie auch die SLT immer seltener Anwendung
Selektive Laser Trabekuloplastik (SLT): Verbesserung des Kammerwasserabflusses durch selektive Laseranwendung am Kammerwinkel

OP

Folgende Verfahren stehen zur Verfügung:

Goniotrepanation und Trabekulektomie: Schaffung einer Abflussfistel aus der Augenvorderkammer unter die Bindehaut
Zyklokoagulation: Verödung des Ziliarkörpers durch Laser- (siehe oben) oder Kältesonde
Trabekulotomie und Goniotomie: Eröffnung des Trabekelmaschenwerkes und Verbinden des Schlemm-Kanals mit der Vorderkammer des Auges, damit das Augenwasser wieder in das Blut abfließen kann.
Iridektomie, Laser-Iridotomie: Eröffnung der Iris bei einer Engwinkelsituation
Visko-Kanalostomie: Verbesserung des Kammerwasserabflusses (bei bestimmten Risikopatienten)

Zusätzlich kann der Augeninnendruck nach Durchführung einer Kataraktoperation sinken, da die verwendeten Kunststofflinsen eine geringere Dicke als die eigene Linse haben und somit indirekt Platz am Kammerwinkel geschaffen wird.

Vorsorge

Zur Vorsorge ist eine Augeninnendruckmessung und Untersuchung der Sehnerven notwendig, um die Erkrankung oder das Riskiko im Frühstadium zu erkennen und durch rechtzeitige Behandlung ein Fortschreiten und letztendlich die Erblindung zu verhindern. Ein Glaukom kann sich bei erhöhten Augeninnendruck bereits in der Jugend manifestieren.

Literatur

J. Flammer: Glaukom. Ein Handbuch für Betroffene. Eine Einführung für Interessierte. Ein Nachschlagewerk für Eilige. Hans Huber Verlag

Weblinks

Patienteninfo Glaukom und Leitlinie vom Berufsverband der Augenärzte (BVA) und der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG)
www.glaukom.de - Initiativkreis Glaukomfrüherkennung e.V.
Deutsches Grünes Kreuz: Glaukom sowie kostenlose Glaukom-Hotline

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