article

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist neben der Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems und Teil des Gesundheitssystems.

Aufgaben und Gliederung

Aufgabe der Gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern ( SGB V).

Alle Versicherten haben den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Sozialgesetzbuch V (SGB V) festgelegt ist. Entsprechend dem Solidaritätsprinzip richten sich die Beiträge nach der finanziellen Leistungsfähigkeit des Versicherten und nicht nach seinem persönlichen Krankheitsrisiko (Alter, Geschlecht, Gesundheitsstatus).

Die gesetzlichen Aufgaben des SGB V, das die Regelungen für die gesetzliche Krankenversicherung enthält, werden von den Krankenkassen wahrgenommen.

Man unterscheidet zwischen primären Trägern (sog. Primärkassen) und Ersatzkassen der GKV:

Die Gesamtzahl der gesetzlichen Krankenkassen belief sich 1991 auf 1.209. Sie hat sich stetig verringert. Zum Jahresende 2005 gab es in der BRD nur noch 254 gesetzliche Krankenkassen.

Diese Gliederung geht auf die früher bestehenden Selbsthilfeeinrichtungen zurück, die in das GKV-System einbezogen wurden. Die Unterscheidung in primäre Krankenkassen und Ersatzkassen ist durch das Gesundheitsstrukturgesetz, das 1996 in Kraft trat und mit dem alle Krankenkassen leistungsrechtlich auf eine Ebene gestellt wurden, bedeutungslos geworden. Seitdem kann jeder Bürger, der nicht privat krankenversichert ist, einer (geöffneten) Krankenkasse seiner Wahl beitreten. Wählbar sind die AOK des Beschäftigungs- oder Wohnorts, jede Ersatzkasse, die für den Beschäftigungs- oder Wohnort zuständig ist, die BKK oder IKK des Betriebs, dem der Wahlberechtigte angehört, jede geöffnete BKK/IKK, die Krankenkasse, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft oder Familienmitversicherung bestand oder die Krankenkasse, bei der der Ehegatte versichert ist.

Grundprinzipien

Der Versichertenkreis wird (wie bei den anderen Sozialversicherungszweigen auch) kraft Gesetzes bestimmt (Pflichtversicherung).

Ein konstitutives Element der GKV ist das Solidaritätsprinzip: Dieses kommt dadurch zum Ausdruck, dass die Beiträge (anders als bei privaten Krankenversicherungen) nicht in Abhängigkeit vom individuellen Risiko, sondern entsprechend der finanziellen Leistungskraft des einzelnen Versicherten erhoben werden. Leistungen erhält der Versicherte jedoch (mit Ausnahme des Krankengeldes) beitragsunabhängig. Außerdem sind Familienangehörige, soweit ihr eigenes Einkommen nicht gewisse Grenzen überschreitet, kostenlos mitversichert. Auf diese Weise findet ein Transfer statt vor allem zwischen Gesunden und Kranken, Jungen und Alten, Besserverdienenden und Niedrigverdienenden sowie Kinderlosen und Kinderreichen.

Die Mitgliedsbeiträge werden prozentual zum jeweiligen Bruttoeinkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze erhoben. Das GKV-System funktioniert nach dem Umlageverfahren, die laufenden Ausgaben müssen also durch die jeweils laufenden Einnahmen gedeckt werden. Der Einzelne erhält im Krankheitsfall unmittelbar Sachleistungen, ohne dass er gegenüber den Leistungserbringern direkte Zahlungen zu leisten hat. Dies wird als Sachleistungsprinzip bezeichnet. Das Sachleistungsprinzip wird allerdings durchbrochen von Zuzahlungen.

Der Leistungskatalog der GKV ist relativ umfangreich im Vergleich zu Staaten wie Schweiz, USA oder Niederlande. Das Zusammenwirken von Versicherten, Krankenkassen, Krankenhäusern, (Zahn-)Ärzten bzw. deren Vereinigungen auf Bundes- und Landesebene ist durch das Prinzip der Selbstverwaltung geprägt. Dieses soll allen Beteiligten die Mitwirkung an der Ausgestaltung der Gesundheitssicherung ermöglichen. Die starke Positionierung intermediärer Instanzen, wie die Verbände der Krankenkassen und Leistungserbringer, ist dabei ein besonderes Merkmal des deutschen Gesundheitssystems.

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland sind im Fünften Sozialgesetzbuch festgeschrieben und werden von den Krankenkassen nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Sie lassen sich unterteilen in:

Zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung leisten die Versicherten Eigenanteile und Zuzahlungen. Die Zuzahlung beträgt grundsätzlich 10% des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 € und höchstens 10 €, keinesfalls aber mehr als die Kosten des Mittels. Bei stationären Maßnahmen werden je Kalendertag 10 € fällig, für maximal 28 Kalendertage im Jahr. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10% der Kosten zuzüglich einer Gebühr von 10 € je Verordnung. Bei ärztlicher oder zahnärztlicher Behandlung ist eine Praxisgebühr von 10 € je Quartal zu entrichten.

Insgesamt werden Zuzahlungen maximal bis zur persönlichen Belastungsgrenze (in der Regel 2% des jährlichen Bruttoeinkommens) fällig. Darüber hinausgehende Beträge erstatten die Krankenkassen auf Antrag.

Finanzierung und Kosten

Nichtselbstständige Tätigkeit

Die Krankenkassen finanzieren sich hauptsächlich aus den Beiträgen der Versicherten und Arbeitgeber. Sonstige Einnahmen spielen nur eine untergeordnete Rolle. Die einzelnen Krankenkassen legen ihre Beitragssätze autonom in ihrer jeweiligen Satzung fest. Sie betragen derzeit etwa 12 - 16 % des sozialversicherungspflichtigen Einkommens.

Den Beitrag zur gesetzlichen Krankenkassen teilten sich bis Juni 2005 der Arbeitnehmer und Arbeitgeber zu gleichen Teilen. D. h. bei einem Beitragssatz von beispielsweise 14% bezahlte der Arbeitnehmer davon die Hälfte (7%) von seinem Bruttoeinkommen. Zum 1. Juli 2005 wurden alle Beitragssätze um 0,9 Prozentpunkte gesenkt. Ein ehemalige Satz von 14% wurde also auf 13,1% gesenkt. Diesen teilen sich beide Parteien weiterhin zu gleichen Teilen. Neu hinzugekommen ist damals ein Zusatzbeitrag von ebenfalls 0,9%, der jedoch allein vom Arbeitnehmer getragen wird. Statt bisher 14% / 2 = 7% zahlt ein Arbeitnehmer jetzt also 13.1% / 2 + 0,9% = 7,45%. Der Beitrag eines Arbeitgebers ist dagegen von 7% auf 6,55% gesunken.

Beiträge müssen nur bis zur sogenannten Beitragsbemessungsgrenze (BBG) entrichtet werden. Liegt das Entgelt des Versicherten darüber, fällt für den übersteigenden Anteil des Entgeltes kein Beitrag an.

Die Krankenkassen haben in der Regel keine Kontrolle, wieviel Beitrag ein einzelnes pflichtversichertes Mitglied bezahlt, da der Arbeitgeber die Beiträge für alle Mitarbeiter, die in der gleichen Kasse sind, in einer Summe an die Krankenkasse bezahlt. Diese vereinfachte Verfahrensweise ist deshalb möglich, weil in der gesetzlichen Krankenversicherung kein Zusammenhang zwischen Leistungsanspruch und Beitragshöhe besteht (vgl. Solidaritätsprinzip. Diese Überweisung wird im Rahmen einer Betriebsprüfung durch die Prüfer der Rentenversicherung geprüft.

Durch das am 1. Januar 2003 in Kraft ge­tretene "Gesetz zur Sicherung der ­Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen Rentenversicherung" (Beitragssatzsicherungsgesetz) ist die Beitragsbemessungsgrenze der Kranken- und Pflegeversicherung von der Beitragsbemessungsgrenze der Rentenversicherung abgekoppelt worden. Vielmehr ist sie ab 2003 an die nach § 6 Abs. 7 SGB V geltende besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze (diese ist entscheidend bei der Frage, ob jemand die Möglichkeit hat sich privat zu versichern, näheres siehe unten im Abschnitt „Versichertenstruktur“) angebunden (§ 223 Abs. 3 SGB V). Sie wird auch alljährlich entsprechend dieser besonderen Jahresarbeitsentgeltgrenze dynamisiert.

Die Beitragsbemessungsgrenze in der Kranken- und Pflegeversicherung beträgt für das Jahr 2006 bundeseinheitlich 42.750 € (3 562,50 € pro Monat). Die Jahresarbeitsentgeltgrenze beträgt für das Jahr 2006 bundeseinheitlich 47.250 € (3.937,50 € pro Monat).

Gesetzlich Versicherte müssen seit dem 1. Januar 2004 den vollen Krankenversicherungsbeitrag für ihre Betriebsrenten bzw. Pensionen selbst leisten. Bis dahin wurde hierfür der halbe Beitragssatz veranschlagt (Folge der Gesundheitsreform 2003).

Selbständige Tätigkeit

Während bei Angestellten das Bruttoeinkommen der Maßstab ist, wird bei Selbstständigen zunächst einmal unterstellt, dass ihre Monatseinnahmen die Beitragsbemessungsgrenze übersteigen. Wer der Kasse ein geringeres Einkommen nachweisen kann (bspw. durch Kontoauszüge oder die Einkommenssteuer-Vorauszahlungen), erhält einen angepassten Beitrag:

  • Hauptberuflich Selbstständige: Mindesteinnahmen 1.837,50 €, Mindestbeitrag 269,93 €.
  • Existenzgründer, die Existenzgründungszuschuss beziehen ("Ich-AG"): Mindesteinnahmen 1.225 €, Mindestbeitrag 173,95 €.

Für sonstige freiwillige Mitglieder (z.B. Arbeitslose ohne Einkünfte und Ansprüche auf Unterstützung) werden Mindesteinnahmen von 816,67 € und ein absoluter Mindestbeitrag von 115,97 € angenommen.

Als versicherungspflichtige Einnahmen gelten bei freiwilligen Mitgliedern nicht nur die Einkünfte aus selbstständiger Arbeit, sondern sämtliche Einkunftsarten des EStG und sogar das Überbrückungsgeld und der Existenzgründungszuschuss, die bei der Rentenversicherung nicht mitgerechnet werden.

Wird neben der sozialversicherungspflichtigen Tätigkeit eine weitere selbstständig in Teilzeit ausgeübt, so ändert sich nichts am Beitrag, solange Einkünfte und Umfang nicht die Haupttätigkeit übersteigen.

Verwaltungskosten

Die jährlichen Verwaltungskosten der GKV betrugen:
  • 1992: 106 € / Mitglied
  • 1994: 118 € / Mitglied
  • 1996: 129 € / Mitglied
  • 1998: 135 € / Mitglied
  • 2000: 143 € / Mitglied
  • 2002: 157 € / Mitglied
  • 2003: 161,67 € / Mitglied
  • 2004: 160,28 € / Mitglied
  • 2005: 159,69 € / Mitglied
Die Leistungsbearbeitungskosten sind darin enthalten. In der PKV werden diese Kosten als Schadensabwicklungskosten zu den Leistungsausgaben gezählt und nicht getrennt ausgewiesen.

Versichertenstruktur

Etwa 87 Prozent der Bevölkerung in Deutschland sind bei einer der gesetzlichen Krankenkassen versichert.

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland

Davon sind ein Viertel i. d. R. nicht mehr erwerbstätige Rentner, das gilbt auch für die Höhe ihrer Beiträge zur Versicherung. Die Leistungen der GKV gehen aber zur Hälfte in die medizinische Versorgung von Rentnern. Das ist die Konsquenz aus dem Versicherungsgedanken/Solidarprinzip das für gesund/krank, jung/alt gleichermaßen gilt.

Die Versicherungspflicht zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung ist bei Arbeitnehmern abhängig vom Einkommen (Selbständige und Beamte sind keine Arbeitnehmer im Sinne des Sozialgesetzbuches und daher nicht versicherungspflichtig). Bei einem Einkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze kann ein Arbeitnehmer als freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert bleiben, einen Versicherungsvertrag bei einem Anbieter für private Krankenversicherungen abschließen oder theoretisch auch gar nicht krankenversichert sein, wobei dies wegen des hohen Risikos in der Praxis kaum vorkommt.

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze beträgt im Jahr 2006 47.250 € (3.937,50 € pro Monat). Für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze des Jahres 2002 (40.500 €) versicherungsfrei und bei einem privaten Kranken­versicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung ver­sichert waren, beträgt die Jahresar­beitsentgeltgrenze 2006 = 42.300 € (§ 6 Abs. 7 SGB V).

Daraus ergeben sich folgende Konse­quenzen:

  1. Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt nicht mehr als 47.250 € (3.937,50 € monatlich) beträgt, unterliegen der ­Kranken- und Pflegeversicherungspflicht.
  2. Arbeitnehmer, die im Jahre 2004 versicherungsfrei waren, weil ihr ­regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt 46.350 € überstieg, werden vom 1. Januar 2005 an kranken- und pflege­versicherungspflichtig, wenn ihr ­regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt 2005 die Grenze von 46.800 € nicht übersteigt (Arbeitnehmer, die am 31. Dezember 2002 nicht privat krankenversichert waren).
  3. Arbeitnehmer, die am 31. Dezember 2002 und darüber hinaus auch im Jahr 2004 privat krankenversichert waren, weil ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt über 41.850 € lag, werden ab 1. Januar 2005 kranken- und pflegeversicherungspflichtig, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeits­entgelt im Jahr 2005 42.300 € nicht übersteigt.
  4. Privat krankenversicherte Arbeitnehmer mit einem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt von über 42.300 € bleiben auch über den 31. Dezember 2004 hinaus kranken- und pflegeversicherungsfrei.
Diese Regelungen gelten für das gesamte Bundesgebiet, also im Rechtskreis West und Ost.

Man kann in der gesetzlichen Krankenversicherung auf folgende Arten versichert sein:

Besondere Personenkreise können sich auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien lassen (z.B. privat krankenversicherte Studenten).

Wechsel der Krankenkasse und Unterschiede zur PKV

Nach den Bestimmungen des Gesundheitsstrukturgesetzes kann jeder Versicherte zwischen den gesetzlichen Krankenkassen frei wählen.

Allerdings muss man mindestens 18 Monate in einer Krankenkasse sein, um kündigen zu können. Die Kündigungsfrist beträgt 2 Monate nach Ablauf des Monats, in dem die Kündigung bei der Krankenkasse eingegangen ist. Wird eine Kündigung vor Ablauf der Bindungsfrist von 18 Monaten ausgesprochen, wird sie auf den nächstmöglichen Kündigungstermin umgedeutet. Wenn allerdings die Krankenkasse ihren Beitrag erhöht, so besteht ein Sonderkündigungsrecht. Dabei ist es unerheblich, ob die Beitragserhöhung im Zusammenhang mit einer Fusion entstanden ist (siehe Urteil des Bundessozialgericht vom 2. Dezember 2004 Az.B12 KR 23/04 R u.a.).

Die Private Krankenversicherung (PKV) ist grundlegend anders strukturiert als die Gesetzliche Krankenversicherung. Folgende Unterschiede sind zu beachten:

Struktur

  • Die Beiträge richten sich bei der GKV prozentual nach dem Arbeitsentgelt (Lohn, Gehalt, Provision, ...) bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Bei der PKV wird der Beitrag nach dem persönlichen Krankheitsrisiko (Alter, Geschlecht, Beruf, Gesundheitsstatus) berechnet.
  • Entsprechdend der o.a. Differenzierung kann die PKV in Berücksichtigung des individuellen Versicherungsrisikos Tarife anbieten, die im Vergleich zur GKV bei höherem Leistungsangebot günstiger sind. Dies gilt insbesondere für junge Versicherte und für gut verdienende Alleinstehende. Mit zunehmenden Alter und Änderung des Familienstandes kann dieser Vorteil verloren gehen.
  • PKV-Versicherte können nicht jederzeit zurück in die GKV. Sie müssen noch unter 55 Jahre alt sein und ihr Einkommen muss wieder unter die Beitragsbemessungsgrenze gesunken sein.
Leistungen
  • Familienangehörige der Mitglieder ohne eigenes Einkommen sind in der GKV beitragsfrei mitversichert. Bei der PKV ist für jede versicherte Person ein separater Beitrag fällig.
  • Einige Leistungen werden von der GKV im Gegensatz zur PKV nicht oder nur teilweise bezahlt (z.B. nicht rezeptpflichtige Arzneimittel, Sehhilfen, Zahnersatz).
  • Einige Leistungen werden von der PKV im Gegensatz zur GKV - je nach Leistungskatalog - nicht, nur teilweise oder auf Kulanz bezahlt (z. B. viele Hilfsmittel - die meisten PKVs haben geschlossene Hilfsmittelkataloge, d. h. nur die im Kleingedruckten aufgeführten Hilfsmittel werden übernommen -, Sondenkost, Behandlungspflege u.s.w.)
  • In der Privaten Krankenversicherung richtet sich der Leistungsanspruch nach einem privatrechtlich abgeschlossenen Versicherungsvertrag. Einseitige Leistungsänderungen sind nicht ohne weiteres möglich. Neue Behandlungsmethoden sind nicht notwendig durch die bestehenden Verträge abgedeckt.
  • Die Leistungen und das Beitragsaufkommen der GKV sind abhängig vom Gesetzgeber, der im Sozialgesetzbuch nach und nach Beschränkungen zur Minderung der Beitragslast (vorwiegend der Arbeitgeber) vornehmen kann, aber auch die Einbeziehung neuer Behandlungsmethoden zulassen kann. Leistungen der GKV können durch Satzungsleistungen der jeweiligen Kasse ergänzt werden. Neue Behandlungsmethoden sind nicht notwendigerweise abgedeckt.
Beiträge
  • Die Beitragsteigerungen in PKV und GKV können nicht pauschal beurteilt werden, da in der GKV für alle Mitglieder eine einheitliche Beitragskalkulation erfolgt, in der PKV eine Kalkulation per Tarif und individuellen Risiko erfolgt.
  • GKV Versicherte haben bei Beitragsteigerungen die Möglichkeit die Krankenkasse zu wechseln.
  • PKV-Versicherte können bei Unzufriedenheit (Beiträge, Leistungen) den Versicherungsanbieter ebenfalls wechseln. Im Unterschied zur GKV kann dies je nach Alter und Krankheitsgeschichte mit erheblichen finanziellen Nachteilen verbunden sein, da zum einen Alterrückstellungen nicht vom "alten" zum "neuen" Versicherer übertragen werden können, und eventuelle Krankheitsvorfälle durch den neuen Versicherer mit Riskoaufschlägen bedacht werden.
  • Mit steigendem Lebensalter besteht die Gefahr für PKV-Versicherte, daß Tarife aufgrund zu geringer Durchmischung "vergreisen" und damit die Beiträge im Vergleich zur GKV überdurchschnittlich ansteigen. Der Prämienanstieg kann durch Reduktion der i.d.R. in der PKV höheren Leistungsansprüche abgemildert werden. Des weiteren besteht die Pflicht zur Bildung von Rücklagen in der PKV und die Pflicht,Versicherten im Rentenalter einen GKV äquivalenten Tarif anzubieten (siehe nächste beide Absätze).
  • Die PKV bildet eine Altersrückstellung, um den im Alter steigende Prämienlast zu mildern. Die GKV kennt keine Altersrückstellungen, weil sie ihre Beiträge nicht nach Risiko sondern nach Einkommen erhebt. Aufgrund der demographischen Entwicklung besteht hier in der GKV ein strukturelles Problem.
  • Die privaten Versicherer sind gesetzlich verpflichtet, Versicherten im Rentenalter einen Tarif zu gleichen Kosten und Leistungen wie in der GKV anzubieten, der den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV für Einzelpersonen (150 % davon bei Ehepaaren) nicht übersteigen darf. Dies gilt auch für Personen, welche über 55 Jahre alt sind und sich in Altersteilzeit befinden. (§ 257 Abs. 2a SGB V).

Reformvorhaben

Da sich das deutsche Gesundheitssystem in einer sich zunehmend verschärfenden Finanzierungskrise befindet, gibt es verschiedene Reform-, Verbesserungs- und Änderungsvorschläge. Unter anderem:

  1. Bürgerversicherung, gefordert von SPD, Linkspartei und Bündnis 90/Die Grünen
  2. Gesundheitsprämie, gefordert von CDU und CSU
  3. Abschaffung der GKV, wobei die jetzige GKV in Private Krankenversicherungen (PKV) umgewandelt werden sollen. Dafür soll jeder Einwohner Deutschlands das Anrecht auf eine gesetzlich festgelegte private Grundversicherung haben, die die gesetzlich festgelegte medizinische Grundversorgung absichert, und verpflichtet sein, eine solche Versicherung abzuschließen. Die PKVs müssen danach jeden, der aufgenommen werden will, ohne Risikoüberprüfung aufnehmen, sowie für alle Versicherten bei ein und derselben PKV die gleiche Versicherungsprämie für die Grundversicherung erheben, unabhängig von Alter, Geschlecht, Risiko und ohne Risikozuschlag. Wer sich die Versicherungsprämie nicht leisten kann, soll diese vom Staat erstattet bekommen. (gefordert von FDP)

Nähere Informationen zu den Problemen und Reformvorschlägen gibt es unter Probleme und Reformvorschläge des Gesundheitssystems

Siehe auch

Literatur

  • Bäcker, Gerhard u.a.: Sozialpolitik und soziale Lage in Deutschland. 3. Auflage, Band 2, Westdeutscher Verlag, Wiesbaden 2000, ISBN 3-531-13334-9.
  • Bourcarde, Kay: Sozialreformen seit 1989 - Die Reform der Gesetzlichen Krankenversicherung. in: Zeitschrift für Wachstumsstudien 1 (2005), S. 19-27, (PDF 394 kB).
  • Füller, Ingrid: Gesetzliche Krankenversicherung: die Leistungen der Kassen - Ihre Ansprüche als Patient. Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen, Düsseldorf 2005, ISBN 3-933705-66-5.
  • Waltermann, Reimund: Sozialrecht. 4. Auflage, C.F. Müller Verlag, Heidelberg 2004, ISBN 3-8114-9025-7.

Weblinks

Gesetzliche Krankenversicherung | Körperschaft des öffentlichen Rechts | Medizinrecht

 

This article is licensed under the GNU Free Documentation License. It uses material from the "Gesetzliche Krankenversicherung".

Home Page • arts • business • computers • games • health • hospitals • home • kids & teens • news • physicians • recreation• reference • regional • science • shopping • society • sports • world