Astrozytom

ICD-10-Codes Astrozytom

D33.-	Astrozytome WHO I	Gutartige Neubildung: Gehirn, Rückenmark, Hirnnerven
D43.-	Astrozytome WHO II	Neubildung unsicheren Verhaltens: Gehirn, Rückenmark, Hirnnerven
C71.-	Astrozytome WHO III & IV	Bösartige Neubildung: Gehirn
C72.-	Astrozytome WHO III & IV	Bösartige Neubildung: Rückenmark, Hirnnerven
Die Lokalisation ist durch Angabe der 4. Stelle (0-9) zu ergänzen.

Astrozytome gehören zu den häufigsten Tumoren des Gehirns und treten vorwiegend im mittleren Lebensalter auf. Sie haben ihren Ursprung in den Astrozyten, die zum Stützgewebe (Gliazellen) des Zentralnervensystems gehören, und werden deshalb den Gliomen zugeordnet. Der Grad der Bösartigkeit (Malignität) wird nach einer Biopsie mikroskopisch anhand feststehender Kriterien bestimmt.

Einleitung

Bislang wurde die unterschiedlichsten tumorauslösenden Stimuli (Onkogene) für Astrozytome vorgeschlagen. Als übereinstimmender Risikofaktor hat sich die Exposition gegenüber erdölbezogenen Chemikalien (Petrochemicals) herausgestellt. Die klinische Symptomatik ist von der Lokalisation des Tumors im Gehirn oder im Spinalkanal abhängig. In der Regel beginnt sie mit andauernden Schmerzen, Empfindungsstörungen oder auch einer Epilepsie. Später treten oft noch neurologische Ausfälle (beispielsweise Lähmungen) der betroffenen Regionen hinzu. Der Nachweis erfolgt mittels Kontrastmittel im CT oder einer Kernspintomografie. Die Therapie zielt auf eine möglichst komplette chirurgische Entfernung des Tumors ab. Bei den höhergradigen Tumoren kann eine anschließende Bestrahlung des Tumorbereiches notwendig sein. Eine Heilung durch alleinige Chemotherapie ist zur Zeit (2006) nicht möglich, diese kann in Kombination mit der Strahlentherapie jedoch die Überlebenswahrscheinlichkeit verbessern.

Allgemeine Klassifikation

Aufgrund histologischer Beobachtungen werden Astrozytome in zwei große Gruppen eingeteilt, die „gewöhnlichen“ und die „besonderen“ Astrozytome Mark S. Greenberg: Handbook of Neurosurgery. Greenberg Graphics INC. Lakeland Florida 1997. ISBN 0-9626384-5-5 (Two volume set). Zu den gewöhnlichen Astrozytomen werden die fibrillären, die gemistozytischen und die protoplasmatischen Astrozytome gezählt. Die besonderen Astrozytome zeigen im allgemeinen eine bessere Prognose und treten eher bei Kindern und Jugendlichen auf. Zu dieser Sondergruppe zählen die pilozytischen und die microzystischen cerebellären Astrozytome. Sie werden am Ende des Artikels kurz vorgestellt.

Klassifikation der „gewöhnlichen“ Astrozytome

„Gewöhnliche“ Astrozytome werden heute nach verschiedenen Prinzipien eingeteilt. Diese Klassifikation der Tumore wird durch folgende Probleme erschwert:

Die Tumormasse ist nicht einheitlich. Bei einem Tumor von der Größe einer Walnuss kann das Gewebe an verschiedenen Stellen unterschiedlich sein. Da man bei Probeentnahmen (Hirnbiopsie) nur eine geringe Menge an Tumorgewebe entnimmt und auch bei der Untersuchung eines Tumorresektates nach einer operativen Entfernung nicht das ganze Gewebe untersucht werden kann, kommt es zu Stichprobenfehlern, so genannten „sampling errors“: Es kann passieren, dass man nur Gewebe einer Klassifikationsstufe zu Gesicht bekommt. Entscheidend für den weiteren Verlauf und somit die Prognose ist jedoch der bösartigste Tumoranteil, der bei kleinen Gewebeproben nicht immer enthalten ist. Dies führt fälschlicherweise zur Annahme eines zu niedrigen Malignitätsgrads.
Eine Klassifikation ist nur eine Momentaufnahme. Da sich Tumoren mit der Zeit verändern, hat eine Klassifikation möglicherweise nur für wenige Monate Gültigkeit.
Die Lokalisation eines Tumors kann für die Prognose der Erkrankung bedeutender sein als die Gewebeart. Ein im Hirnstamm sitzender Tumor kann bei geringer Größe mehr Schaden anrichten als ein weitaus größerer in der Großhirnhemisphäre.

Das Kernohan-Schema

Dieses Klassifikationssystem ist heute nicht mehr gebräuchlich, wird aber häufig zu Vergleichszwecken heran gezogen, etwa um Verbesserungen neuerer Systeme darzustellen. Kernohan Kernohan, J.W. et al.: A simplified classification of the gliomas. Proc. Staff. Meet. Mayo Clin. 1949. 24:71-75. PMID: unterschied Astrozytome anhand des Vorkommens von sogenannten Anaplasien, Vielgestaltigkeit (Pleomorphismus) der Zellkerne und der Anzahl der Mitosen. Man gelangte so zu einer Unterteilung der Astrozytome in vier Gruppen mit ansteigender Malignität. Das Schema hat seine prinzipielle Gültigkeit bis heute nicht eingebüßt, so dass Kernohan als ein Pionier der Astrozytom-Klassifikation gilt.

Die WHO-Klassifikation der Hirntumoren

1979 schlug eine Consensus-Konferenz in Genf ein Klassifikations-Schema vor, das die Malignität gewöhnlicher Astrozytome in drei Schweregrade II bis IV einteilt. Dieses Schema wurde von Zülch Zülch, K.J.: Histologic Typing of Tumors of the Central Nervous System. International Histolgical Classification of Tumors, no. 21. World Health Organisation: Geneva 1979. (über PubMed nicht gefunden, mglw. dieser Artikel: PMID 6245388) 1979 publiziert und in der Folge immer weiterentwickelt Varlet, P. et al.: Criteria of diagnosis and grading of oligodendrogliomas or oligo-astrocytomas according to the WHO and Sainte-Anne classifications. Neurochirurgie 2005. 51(3-4 Pt.1):239-246. PMID 16292167. Die aktuelle WHO-Klassifikation stammt aus dem Jahr 2000. Damit erhält das niedrig-maligne Astrozytom der Erwachsenen die Einteilung WHO Grad II, das anaplastische Astrozytom die Einteilung WHO Grad III und das Glioblastom die Einteilung WHO Grad IV. Das pilozytische Astrozytom erhielt die Einteilung WHO Grad I und wird wegen des meist gutartigen Verlaufes von den anderen Astrozytomen getrennt.

Grad I WHO ist eine gutartige Form des Kindes- und Jugendalters und wird als pilozytisches Astrozytom bezeichnet. Es ist selten und tritt manchmal in Verbindung mit einer Neurofibromatose Typ 1 auf.
Grad II WHO (diffuses Astrozytom)
Grad III WHO (anaplastisches Astrozytom)
Grad IV WHO (Glioblastom)

Bei Grad II bis IV nimmt der Altersgipfel der Erkrankung von 25 bis 60 Jahren zu.

Das NBTSG-Schema nach Burger

1985 schlug Burger Burger, P.C. et al.: Glioblastoma Multiforme and Anaplastic Astrocytoma: Pathologic Criteria and Prognostic Implications. Cancer 1985. 56:1106-1111. PMID 2990664 ein dreiteiliges Klassifikations-Schema im Rahmen der National Brain Tumor Group Study (NBTGS) vor. Dieses Schema berücksichtigte nur die „gewöhnlichen“ Astrozytome, ließ also die „besonderen“ Astrozytome außer Acht. Jetzt gliederte man die Gruppe der fibrillären astrozytischen Neoplasien in drei Gruppen: die Astrozytome, die anaplastischen Astrozytome und die Glioblastome. In dem Schema nach Burger sind zwei Beobachtungen entscheidend: Ob der Tumor eine Gefäßanreicherung zeigt und ob Nekrosen (Gewebszerfälle) auftreten. Ein Astrozytom ist danach dadurch definiert, dass keine Gefäßproliferationen und keine Nekrosen vorkommen. Für die Diagnose des Glioblastoms ist das Vorkommen beider Erscheinungen erforderlich. Das anaplastische Astrozytom nimmt eine Zwischenstellung ein.

Das Daumas-Duport Klassifikationssystem

1988 stellten Daumas-Duport und seine Mitarbeiter Daumas-Duport, C. et al.: Grading of astrocytomas. A simple and reproducible method. Cancer 1988. 62(10):2152-2165. PMID 3179928Daumas-Duport, C. et al.: Oligodendrogliomas. Part I: Patterns of growth, histological diagnosis, clinicla and imaging correlations: a study of 153 cases. Journal of Neurooncology 1997. 34(1):37-59. PMID 9210052Daumas-Duport, C. et al.: Oligodendrogliomas. Part II: A new grading system based on morphological and imaging criteria. Journal of Neurooncology 1997. 34(1):61-78. PMID 9210053 ein Klassifikationssystem vor, das so gestaltet ist, dass nach vier Merkmalen gesucht wird, für die jeweils Punkte vergeben werden. Die Kriterien sind: atypische Zellkerne, Mitosen, Endothel-Proliferation und Nekrosen. Die Punktzahl bestimmt dann den Grad des Tumors. Das System ist einfach und die Ergebnisse verschiedener Untersucher stimmen deshalb gut überein. Es hat zudem den Vorteil, dass die Gradeinteilung einen hervorragenden prognostischen Wert ergibt.
Da dieses Schema einen bedeutenden Fortschritt in der Untersuchung der Astrozytome darstellt, werden hier Details erläutert. Daumas-Duport und Mitarbeiter haben Krankengeschichten und Gewebeproben von etwa 350 Patienten rückblickend untersucht, die in den Jahren 1960–1969 in der Mayoklinik mit der Diagnose eines Astrozytoms behandelt wurden. Bei der Nachuntersuchung fanden sich 287 Patienten mit einem gewöhnlichen Astrozytom. Zum Zeitpunkt des Beginns der Studie 1984/85 lebte nur noch ein Patient aus dem ursprünglichen Kollektiv der 287. 2 von 287 = 0,7 % wurden als Grad 1 klassifiziert, diese hatten eine Überlebensrate von 11 und 15 Jahren. 17 % (etwa 50) wurden als Grad 2 klassifiziert, diese hatten eine Überlebensrate von vier Jahren. 18 % (etwa 50) wurden als Grad 3 klassifiziert, sie hatten eine Überlebensrate von eineinhalb Jahren und 65 % (etwa 180) wurden als Grad 4 klassifiziert, diese hatten eine Überlebensrate von etwa neun Monaten. Die Übereinstimmung in der Beurteilung verschiedener Untersucher betrug bis zu 96 %. Damit gilt dieses Klassifikationsschema als einfach, gut reproduzierbar und aussagekräftig.

Klassifikation mittels Bildgebung und Genetik

Um die Einschränkungen zu umgehen, denen histologische Beurteilungen von Hirntumoren unterliegen, wurden Anstrengungen unternommen, mittels weiterer technischer Verfahren zu einem aussagekräftigen Grading beizutragen.
2005 stellten Cha Cha, S. et al.: Differentiation of low-grade oligodendrogliomas from low-grade astrozytomas by using quantitative blood-volume measurements derived from dynamic susceptibility contrast-enhanced MR imaging. American Journal of Neuroradiology 2005. 26(2): 266-273. PMID 15709123 und Mitarbeiter der UCSF eine Studie vor, in der es gelang, aufgrund radiologischer Kriterien niedrig-maligne Astrozytome (WHO Grad II, NBTSG Grad I) von niedrig-malignen Oligodendrogliomen zu unterscheiden. Sie untersuchten dazu 25 unbehandelte Patienten (11 mit Astrozytom, 14 mit Oligodendrogliom) mit histologisch gesicherter Diagnose und benutzten dazu ein spezielles MRI-Verfahren (dynamic susceptibility contrast-enhanced MR imaging), das Blutvolumenmessungen im Tumorgewebe erlaubt. Die beiden Tumorarten unterschieden sich signifikant, was eine radiologische Differenzierung der Tumore erlaubt.
2005 untersuchten Barbashina Barbashina, V. et al.: Allelic losses at 1p36 and 19q13 in gliomas: correlation with histologic classification, definition of a 150-kb minimal deleted region on 1p36, and evaluation of CAMTA1 as a candidate tumor suppressor gene. Clinical Cancer Research 2005. 11(3):1119-1128. PMID 15709179 und Mitarbeiter vom Sloan-Kettering Institut Allelverluste in Tumorgeweben. Dabei wurden zwei Regionen auf dem Chromosom 1 und 19 untersucht. Aus einer Gesamtpopulation von 205 Patienten konnten 112 Tumorproben auf einen Allelverlust der beiden Chromosomen untersucht werden. Dabei zeigte sich, dass es in etwa 70 % (Gesamtzahl 39) der untersuchten Proben von Oligodenrogliomen zu einem kombinierten Allelverlust im Bereich 1p und 19q gekommen war. Dies war in keinem untersuchten Fall von Astrozytomen zu beobachten. Darüber hinaus konnte eine sehr kleine „minimal deleted region“ von einer Größe von 150 kb auf Chromosom 1p36 bestimmt werden. Dort befindet sich ein gehirnspezifischer Transkriptionsfaktor (CAMTA1). (Vgl. hierzu auch die Arbeiten von Brat Brat DJ. at al.: Molecular genetic alterations in radioation-induced astrocytomas. American Journal of Pathology 1999. 154(5):1431-1438. PMID 10329596 und Kleihues Kleihues, P. und Cavenee W.K.: Pathology and genetics of tumours of the nervous system. IARC Press, Lyon 2000.)

Niedrig-maligne Astrozytome

Das Niedrig-maligne Astrozytom (Grad II WHO) (Synonym: engl. Low Grade Astrocytomas) ist ein Tumor des Gehirns, der von einer bestimmten Zellart des Nervensystems (den Astrozyten) ausgeht und damit zu den sogenannten Gliomen gehört. Betroffen sind vorwiegend junge Erwachsene, bei denen die Erkrankung meist mit einem erstmaligen epileptischen Anfall auffällig wird. Die Untersuchungsbefunde bei einem Astrozytom ähneln denen eines Ischämischen Hirninfarktes. Die Therapie besteht in der operativen Entfernung des Tumors, gegebenenfalls mit anschließender Bestrahlung. Die 5-Jahres-Überlebensrate der Patienten liegt bei 40 bis 50%.

Allgemeine Betrachtung

Astrozytome sind Hirntumoren, bei denen zunächst nicht von Bösartigkeit ausgegangen wird. Wie viele Tumoren verursachen sie zu Beginn der Erkrankung keine Beschwerden. Sie können sogar sehr groß werden, bevor das erste Mal Beschwerden auftreten. Häufig werden sie deshalb erst in fortgeschrittenen Stadium entdeckt, können dann aber immer noch gutartig sein. Oft fällt der Tumor bei einer Computertomographie auf, die wegen eines erstmaligen epileptischen Anfalls veranlasst wurde. Die Diagnose „Astrozytom“ kann jedoch erst durch eine Gewebeentnahme (Biopsie) aus der entsprechenden Gehirnregion gesichert werden.

Die Therapieplanung beginnt mit der Frage, ob der zunächst gutartige Tumor überhaupt behandelt werden soll. Angesichts der räumlichen Enge in der Schädelhöhle sind Größe und Wachstum des Tumors von großer Bedeutung. Da es keine wirksamen Medikamente gegen Astrozytome gibt (die Chemotherapie ist nicht wirksam) und eine Bestrahlung nur in bestimmten Fällen hilft, bleibt oft nur die Operation. Grundsätzlich sollte jedes Astrozytom entfernt werden. Eine Operation scheint jedoch nicht sofort nach der ersten Diagnosestellung notwendig.

Die Notwendigkeit zur Operation hängt mit der Neigung der Astrozytome zusammen, sich zu bösartigen Formen weiter zu entwickeln. Es gibt starke Hinweise darauf, dass sich Astrozytome zunächst zu sogenannten anaplastischen Astrozytomen (Astrozytom Grad III WHO, auf dem Weg zur Bösartigkeit schon weiter fortgeschrittene Tumoren) und schließlich zu Glioblastomen (Astrozytom Grad IV WHO, sehr bösartiger Hirntumor) entwickeln können. Bei einem Teil der Patienten scheint schon früh festzustehen, ob sich ein Astrozytom zu einem bösartigen Tumor entwickeln wird. In diesen Fällen ist die Prognose unabhängig von der Behandlungsmethode schlecht. Ein weiterer Teil der Patienten wird kein Glioblastom entwickeln, bei ihnen ist die Prognose gut, egal ob früher oder später operiert wird. Wie sich ein Astrozytom entwickelt, lässt sich nicht vorhersagen.

Epidemiologie

Die durchschnittliche jährliche Inzidenzrate (Neuerkrankungen) der niedrig-malignen Astrozytome beträgt 0,9 auf 100.000 Einwohner. Das mittlere Alter der Patienten mit diesem Tumor liegt bei 35 Jahren. 55 bis 65 % der Patienten sind Männer. Es gibt keine Häufung der Astrozytome innerhalb ethnischer Gruppen. Patienten mit einer Phakomatose (erbliche Tumorerkrankung mit Fehlbildungen der Haut und des Nervensystems) haben ein erhöhtes Risiko, an einem Astrozytom zu erkranken. Bei der Neurofibromatose Typ 1 findet man gehäuft Optikus-Gliome (Tumore des Sehnerves). Astrozytome stellen 15 % der Gliome in Hirnstamm, Großhirnrinde und Kleinhirn dieser Patienten. Patienten mit Tuberöser Sklerose erleiden in 5 % der Fälle im Jugendalter subependymale Riesenzellastrozytome im Bereich des Foramen Monroi.

Bevorzugte Orte der Tumorlokalisation

Astrozytom.jpg]] Astrozytome finden sich vorwiegend im Bereich der Konvexität (äußere Bereiche des Großhirns) und dort im Frontallappen und im Temporallappen. Die Tumoren entwickeln sich im Bereich der weißen Substanz (Nervenzellfaserbündel) der Hemisphären (Hirnhälften) und liegen meist „unterhalb“ der Hirnrinde (subcortikal). Niedrigmaligne Gliome können aber auch in allen anderen Abschnitten des Gehirns und des Rückenmarks auftreten.

Symptome

Das bei weitem häufigste erste klinische Symptom bei über 50 % der Patienten ist ein epileptischer Anfall. Der Mechanismus der Symptome ist die Infiltration und Zerstörung benachbarter Neurone. Durch einen Verdrängungsdruck kommt es zum „Hirndruck“. Das häufigste gemeinsame Zeichen dieser Mechanismen ist ein Papillenödem (Vorwölbung der Papille, der Austrittsstelle des Sehnerven in der Netzhaut, ohne Minderung der Sehkraft). Kopfschmerzen, Lethargie und Persönlichkeitsveränderungen sind ebenfalls häufige Zeichen eines beginnenden Hirndruckes. Fokale neurologische Zeichen (Lähmung, Störung der Hirnnervenfunktion, Kopfschmerzen) gehen der Diagnosestellung oft Jahre voraus.

Technische Untersuchungsbefunde

Die technischen Untersuchungsbefunde eines Astrozytoms gleichen denen eines ischämischen Hirninfarktes:

Die craniale Computertomographie (CCT) ohne Kontrastmittel zeigt gelegentlich unscharfe Hypodensitäten, manchmal ein „Marklagerödem“ aber auch „zystische“ Formationen. Mit Kontrastmittel sind meist runde, hochparietale oder frontotemporale Hypodensitäten mit lokalem Masseneffekt ohne Anreicherung von Kontrastmittel („Infarktareale“) erkennbar. Patienten, bei denen es zu einer Kontrastmittelanreicherung im Tumor kommt, haben ein siebenmal höheres Risiko für ein Rezidiv.

Der Liquorbefund ist bei Patienten mit einem Astrozytom in der Regel normal.

In der Hirnangiographie zeigen Astrozytome typischerweise keine pathologische Blutgefäßarchitektur (Vaskularisierung).

In der Kernspintomographie sieht man üblicherweise in der T1-Sequenz homogene Hypodensitäten und in der T2-Sequenz homogene Hyperdensitäten. Im Allgemeinen findet man keine Nekrosen, keine Blutung und keine Kontrastmittelanreicherung. Vereinzelt sind in der T1-Wichtung pathologisch strukturierte isodense Formationen erkennbar.

Im PET-Scan stellt sich das Astrozytom hypometabolisch dar („kalter Knoten“, das heißt, es ist Gewebe mit vermindertem Stoff- und Energieumsatz). Entdifferenzierungen innerhalb des Tumors führen gelegentlich zu malignen Zwischenstufen, die dann im PET-Bild als „hot spots“ (Gewebe mit erhöhtem Stoff- und Energieumsatz) innerhalb des „kalten Knotens“ erscheinen können.

Pathologie

Axopodium Mikrotubuli.jpg | Pathologen unterscheiden zwei Formen von Astrozytomen: Das protoplasmatische Astrozytom und das fibrilläre Astrozytom.

Mit bloßem Auge betrachtet (makroskopisch) erscheint das protoplasmatische Astrozytom als eine weiche graue Cortexexpansion. Der Tumor geht ohne genaue Grenze ins Gesunde über und zeigt manchmal zystische Formationen im Schnittbild. Im Gegensatz dazu scheinen die fibrillären Astrozytome von festerer Gewebekonsistenz zu sein.

Bei mikroskopischer Beurteilung zeigen die protoplasmatischen Astrozytome eine gleichmäßige Verteilung der Tumorzellen in einer mit Eosin anfärbbaren Matrix. Die Astrozyten sind plump und arm an Fortsätzen. Mikrozysten kommen vor. Man sieht wenig Blutgefäße. Die fibrilläre Astrozytom zeigen eine Durchsetzung des Gewebes mit Neuroglia-Fibrillen. Man sieht nur wenige Mitosen.

Das allgemeine mikroskopische Bild eines Astrozytoms kann folgendermaßen beschrieben werden: Vorbestehende Blutgefäße werden verdrängt, das infiltrierte Gewebe ist gut erhalten, die Hirnhäute können infiltriert sein und der Tumor kann zum Beispiel eine Gewebebrücke durch die Sylvische Fissur bilden, dennoch ist eine Liquoraussaat selten. Gelegentlich gibt es degenerative Veränderungen innerhalb von Mikrozysten mit Verkalkungen.

In der Elektronenmikroskopie sieht man Intermediärfilamente mit einer Größe von 7 bis 11 nm im Zellplasma. Mikrotubuli finden sich in manchen Zellfortsätzen. Der wichtigste immunhistochemische Befund ist das GFA-Protein. Beim protoplasmatische Astrozytom ist es negativ, beim fibrilläre Astrozytom positiv.

Maligne Transformation des Tumors

Die Frage nach der Umwandlung in eine bösartige Form ist wichtig, da sie die Klassifikation und die Prognose dieser Tumorerkrankungen betrifft. Man findet in Gewebeproben resezierter Astrozytome nicht selten kleine anaplastische Foci, Areale mit höhermalignen Tumorzellpopulationen. Im folgenden sind dazu die wichtigsten klinischen Studien in Kurzform dargestellt:

Scherer Scherer, J.H et al.: 1940. American Journal of Cancer. 40: 159-198. (no Pubmed entry) fand 1940 als Erstautor in 13 von 18 Fällen Anaplasien.
Russell und Rubinstein D.S. Russel und L.J. Rubinstein (Ed.): Pathology of Tumors of the Nervous System. Baltimore 1989 beschrieben 1989 in 55 Autopsien 50 % anaplastische Foci. Dieselben Autoren fanden in 129 Autopsien von Glioblastoma multiforme in ca 30 % der Fälle Hinweise für eine Genese aus Astrozytomen.
Müller et al. Muller, W. et al.: 1977. Acta Neurochirurgica (Wien) 37: 75-91. PMID 195444 untersuchten 1977 72 Patienten mit der initialen Diagnose Astrozytom. Zum Zeitpunkt eines Rezidiv zeigten 15 % der Patienten eine unveränderte Pathologie, 55 % anaplastische Astrozytome und 30 % multiforme Glioblastome. Die durchschnittliche Dauer zwischen Erstdiagnose und Rezidiv war 2,5 Jahre.
Laws et al. Laws Jr. E.R. et al.: 1984. Journal of Neurosurgery 61: 665-673. PMID 6470776 fanden 1984 bei 79 Patienten mit rezidivierendem Tumorwachstum eine Dedifferenzierung zu höhergradigen Astrozytomformen in 50 % der Fälle.
Piepmeier Piepmeier, J.M. et al.: 1987. Journal of Neurosurgery 67: 177-181. PMID 3598677 hingegen fand lediglich bei 13 % der untersuchten Patienten bei einem Tumor-Rezidiv oder Autopsie eine maligne Transformation. Allerdings war die durchschnittliche Zeit zur Nachuntersuchung mit 5 Jahren recht kurz.

Zusammenfassend kann man sagen, dass der Nachweis anaplastischer Herde zum Zeitpunkt einer zweiten Resektion nicht notwendigerweise das Resultat eines initialen negativen Selektion darstellt. Oder einfach ausgedrückt: Gutartige Astrozytome verwandeln sich mit großer Wahrscheinlichkeit im Laufe der Zeit in bösartige Tumoren.

Zur Frage der Ursachen der malignen Transformation liegen folgende Befunde vor. Beim Übergang vom niedrig-malignen Astrozytom über anaplastische Astrozytom zum Glioblastom zeigt das Astrozytom in keinem der untersuchten Fälle p53-Mutationen, das anaplastische Astrozytome 36 % p53-Mutationen und Glioblastome 28 % p53-Mutationen. Man findet außerdem eine deutliche Zunahme von Anomalien des Chromosom 10: bei Astrozytom Grad I 0 % Anomalien, beim anaplastischen Astrozytom 23 % Anomalien und beim Glioblastom 61 % Anomalien.

Leitlinien für die Diagnosestellung

Die Diagnose eines Astrozytoms kann nicht klinisch oder durch technische Untersuchungsverfahren gestellt werden. Die einzige Möglichkeit ein Astrozytom zu diagnostizieren, ist eine feingewebliche Untersuchung des suspekten Gewebes. Die Aufgabe des Neurologen ist es, den Weg zu einer solchen Untersuchung zu bahnen, da Patienten und Ärzte vor einer Hirnbiopsie naturgemäß zunächst zurückschrecken. Ein Astrozytom unterscheidet sich in der Bildgebung im Zweifelsfalle nicht von einem Hirninfarktareal. Deshalb ist es wichtig, dass Ärzte nicht aufgrund der technischen Befunde urteilen, sondern aufgrund der Anamnese: ein junger Mensch mit einem Astrozytom hat kein hirninfarktähnliches Ereignis, das etwa einer Lähmung vorangegangen ist. Die Lähmung kam nicht plötzlich, sondern langsam. Wenn also die technischen Befunde (CCT, MRT usw.) wie ein Hirninfarkt aussehen, die Schilderung eines Patienten aber dazu nicht passt und keine Gefäßrisikofaktoren vorliegen, muss man immer an einen Tumor denken und im Zweifelsfall eine Hirnbiopsie durchführen.

Therapie

Bei der Behandlung der Astrozytome steht die operative Entfernung des Tumors im Vordergrund. Das generelle Konzept für einen Therapieplan von Astrozytom-Patienten ist allerdings umstritten. Die erste Regel für jede Tumorchirurgie lautet, so früh wie möglich zu operieren. Da allerdings durch verbesserte bildgebende Verfahren zunehmend Diagnosestellungen erfolgen, bevor Patienten neurologische Ausfälle erlitten haben, wurde vorgeschlagen, die Operation in Fällen, bei denen sie zu einem postoperativen neurologischen Defizit führen würde, verschieben, bis der Tumor radiologische Veränderungen zeigt. Diese Empfehlung wurde angesichts der Tatsache gemacht, dass eine Verlängerung der Lebenserwartung von Astrozytom-Patienten durch eine frühzeitige Operation nicht bewiesen ist.

Recht Recht, L.D. et al.: 1992. Annals of Neurology 31: 431-436. PMID 1586143 verglich 1992 26 Patienten mit Astrozytomen und nachfolgend verzögerter Operation mit 20 Patienten mit unmittelbar nach Diagnosestellung folgender Operation. Es fand sich kein signifikanter Unterschied im Ausmaß der Tumor-Dedifferenzierung, noch bei der Lebenserwartung. In der abschließenden Zusammenfassung hieß es: „deferring surgery will not make worse outcome“ - „Abwarten verschlechtert nicht die Prognose“.

Es existiert dabei allerdings folgendes Problem. 30 % der Patienten mit histologisch nachgewiesenem anaplastischen, also höhergradigem Astrozytom und 4 % der Patienten mit einem Glioblastom zeigten im CCT keine Kontrastmittelanreicherung. In diesen Fällen ist es fatal, sich auf die radiologische Diagnose eines Astrozytoms zu verlassen. Es ist also im Zweifelsfall immer wünschenswert, wenigstens eine Biopsie zu gewinnen.

Es sollte weit im Gesunden reseziert werden. Nach Guthrie und Laws (1990) sollte dabei das Tumorzentrum gesucht werden und dann nach peripher reseziert werden. Dies kann CT- oder MRI-gesteuert stereotaktisch erfolgen. Stereotaktische Resektionen kleiner Tumoren oder stereotaktische Biopsien werden heute praktisch ambulant vorgenommen.

Es gibt keine randomisierte, kontrollierte und prospektive klinische Studie zur Frage einer postoperativen Strahlentherapie von Astrozytom-Patienten. Kaum eine der publizierten Studien ist auch nur in einzelnen Aspekten der Auswahl der Patienten, Alter, Ausmaß oder Lokalisation des Tumors, pathologischer Klassifikation, Strahlendosis der bestrahlten Patienten etc. miteinander vergleichbar.

Bouchard und Peirce Bouchard, J. et al.: 1960. American Journal of Radiology 84: 610-628. (no Pubmed Hit, perhaps: PMID 13472594) zeigten 1960, dass bei 81 Astrozytom-Patienten mit einer postoperativen Bestrahlung gegenüber 71 Astrozytom-Patienten ohne Bestrahlung die 3-Jahres Überlebensrate gleich war (62 % gegenüber 59 %), aber die 5 Jahres-Überlebensrate der bestrahlten Gruppe verbessert war (49 % gegenüber 38 %).
Gol Gol, A.: 1961 Journal of Neurosurgery 18: 501-506. (no Pubmed Hit, perhaps: PMID 13655110) berichtete ähnliches in einer Studie mit 194 Astrozytom-Patienten.
Uihlein et al. Uihlein, A. et al.: 1966. Acta Radiologica. 5: 67-78. PMID 5954310 dokumentierten 1966 das Gegenteil in einer Studie der Mayo-Klinik.
Garcia et al. D.M. Garcia et al., 1985. Cancer 55: 919-927. PMID 3967199 berichten retrospektiv von 86 Patienten über einen Zeitraum von 1950 bis 1979: 3-Jahresrate bestrahlt/nichtbestrahlt: 61 %/35 %. 5-Jahresrate bestrahlt/nichtbestrahlt 40 %/22 %. 10-Jahresrate bestrahlt/nichtbestrahlt 9 %/9 %. Das heißt: Gemessen an der Langzeitprognose bringt eine Bestrahlung keinen Vorteil.

Trotz der prinzipiell erheblichen Mängel aller durchgeführten Studien kommt die Mehrzahl der im englischsprachigen Raum publizierten Studien zu einem Vorteil durch eine postoperative Bestrahlung von Astrozytom-Patienten. Komplikationen ergeben sich aus der Strahlennekrose des Hirngewebes. Diese tritt vor allem bei Ganzkopfbestrahlungen auf.

Es existieren keine Studien, die einen Nutzen für die Patienten durch eine Chemotherapie des Astrozytoms belegen.

Die Hauptursache für ein Therapieversagen ist ein lokales Rezidiv. Wenn eine erneute Therapie erforderlich ist, ist der erste Schritt eine Biopsie. Bei weiterhin bestehendem Astrozytom erfolgen radiologische Kontrollen. Bei weiterem Wachstum des Tumors wird eine Resektion notwendig werden. Bei maligner Transformation ist eine aggressivere Therapie notwendig. Die Zweitbestrahlung eines Astrozytom-Rezidivs ist bisher ein experimentelles Verfahren.

Prognose

Die 5-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit einem Astrozytom beträgt 40 bis 50 %. Die 10-Jahres-Überlebensrate liegt bei 20 bis 30 %. Die jüngste Daten zu dieser Frage zeigen eine leichte Verbesserung der Prognose: die 5-Jahres-Überlebensrate stieg demnach auf 65 % und die 10-Jahres-Überlebensrate auf 40 %.

Astrozytome bei Kindern

Astrozytome sind der häufigste Tumor mit hemisphärischer Lokalisation (Großhirnrinde) im Kindesalter. Sie machen 8% aller pädiatrischen intrakraniellen Neoplasien aus. Der Altersgipfel ihres Auftretens liegt zwischen 8 und 12 Jahren. Das Geschlecht spielt keine Rolle: Jungen und Mädchen sind in etwa gleich häufig betroffen. Neben der Lokalisation im Großhirn können Astrozytome auch im Rückenmark und entlang der Hirnnerven vorkommen. Besonders häufig sind Astrozytome am Sehnerven (Nervus Opticus), dort oft bei Patienten mit einer Neurofibromatose. Das Vorkommen von Astrozytomen ist aber auch bei anderen Phakomatosen gehäuft (siehe oben).

Der häufigste Hirntumor im Kindesalter ist das Medulloblastom.

Klinische Symptome sind Kopfschmerz, Schwindel, Erbrechen, Krampfanfälle und Sehstörungen, gelegentlich ein fokales neurologisches Defizit (beispielsweise eine Hemiparese). Die Diagnostik erfolgt mit den gleichen Mittel wie im Erwachsenenalter: augenärztliche Untersuchung (Nachweis eines Papillenödem als Zeichen gesteigerten intrakraniellen Drucks) und vor allem eine Kernspintomographie des Schädels. Bei Kindern ist im Rahmen der multizentrischen Behandlungsstudien mittlerweile eine Kernspintomographie der gesamten Neuraxis (Gehirn und Rückenmark) erforderlich, um Abtropfmetastasen im Rückenmark nachzuweisen oder auszuschließen (spinale Aussaat). Ausgenommen von diesem Standard sind lediglich die Optikusgliome (Astrozytome des Sehnerven), wobei auch - extrem selten - Optikusgliome in das Rückenmark metastasieren können. Bei der Diagnostik sollte immer eine Lumbalpunktion erfolgen: diese dient zum Nachweis von Tumorzellen im Liquor (Nervenwasser) und Bestimmung von Tumormarkern im Liquor. Damit sollen andere Hirntumoren des Kindesalters (intrakranielle Keimzelltumore, Medulloblastom, Ependymom) bereits präoperativ von einem Astrozytom abgegrenzt werden. Im Falle der Keimzelltumoren ist sogar ein operativer Eingriff bestenfalls zur Gewinnung einer histologischen Diagnose mittels Probebiopsie statthaft: diese Tumoren sprechen sehr gut Radio- und Chemotherapie an und sind daher auch primär mit diesen Methoden zu behandeln.

50% der Operations-Resektate die radiologisch diagnostizierter hemisphärischer Astrozytome sind niedrig-maligne Astrozytome Grad I. Das Zystisch Juvenile Pilocystische Astrozytom ist eine gelegentliche Unterform. Der Rest sind Astrozytome Grad II, III und IV nach WHO. Bei Optikusgliomen (Astrozytom I Sehnerv) ist eine Operation infolge der drohenden schweren Schädigung des Sehvermögens zunächst nicht angezeigt. Die Behandlung erfolgt hier primär mit einer Kombination aus Chemotherapie und Strahlentherapie.

Die Behandlung erfolgt mit maximal totaler Resektion, soweit möglich. Patienten mit Astrozytom WHO Grad I und totaler Resektion erhalten nach der Operation radiologische Kontrollen in regelmäßigen zeitlichen Abständen, zumeist mittels Kernspintomographie. Astrozytom-Patienten mit signifikanten Residuen (Überresten des Tumors) nach der Operation werden bestrahlt. Patienten mit höhergradigen Astrozytomen (WHO Grad III und IV) erhalten Bestrahlung und Chemotherapie unabhängig vom Residualtumor. Astrozytome WHO I und II bei Kindern haben eine hohe 10-Jahre-Überlebenssrate. Die Prognose eines Astrozytom WHO III (anaplastisches Astrozytom) ist deutlich schlechter, die Prognose eines Astrozytoms WHO IV (Glioblastom) sehr schlecht.

Quellen

Nicht belegte Angaben beziehen sich im Wesentlichen auf:

Andrew H. Kaye und Edward R. Laws Jr. (Ed.): Brain Tumors. Churchill Livingston, Edinburgh 1995. ISBN 0-443-04840-1

Neurochirurgie | Krebserkrankung

Weblinks

Deutsche Hirntumorhilfe e.V.

Neurochirurgie | Onkologie | Kinderonkologie

Astrocytoma | Astrocytoom | Astrocitoma | Astrocyte | 星形膠質細胞

Gourt Home::Gourt :: Astrozytom