Appendektomie

Blinddarm-01.jpg Als Appendektomie wird in der medizinischen Fachsprache die operative Entfernung des Wurmfortsatzes (Appendix vermiformis) bei Verdacht auf eine Appendizitis,d.h. eine Entzündung desselben, bezeichnet.

Vorbedingungen und Notwendigkeit

Die akute Appendizitis ist eine in den meisten Fällen schnell fortschreitende, entzündliche Reaktion, die bis hin zu schweren, lebensbedrohlichen Komplikationen führen kann. Daher ist die operative Versorgung - als einzige kurative Therapieform - bei Stellung der Diagnose immer dringend angezeigt. Nur in seltenen Fällen, in denen beispielsweise aufgrund schwerer anderer Grunderkrankungen die Narkose nicht durchgeführt werden kann, muss auf die Operation verzichtet werden.

Davon abzugrenzen sind Krankheitsfälle, bei denen die Diagnose fraglich erscheint. Bestehen Zweifel an der Akutizität des Verlaufes und liegt möglicherweise eine subakute oder chronische (verzögerte, länger bestehende) Reaktion vor, sollte zunächst mit einer konservativen Therapie (Nahrungskarenz, lokale Kühlung, evtl. Schmerztherapie) unter stationärer Kontrolle begonnen werden.

Dennoch: "In dubio operare" - "Im Zweifelsfall operieren" ist eine alte Richtlinie, die bei der Blinddarmentzündung bis heute Gültigkeit hat.

Liegt die besondere Situation einer chronisch-rezidivierenden (wiederkehrenden) Appendizitis vor, kann über eine Appendektomie im sog. "freien Intervall" - einer beschwerdefreien Phase - nachgedacht werden (Intervallappendektomie). Durch diese zeitliche Verschiebung können einige Risiken des Eingriffs gemindert werden (Wundinfektion!).

Vorbereitung und Verfahren

Die Vorbereitung zur Operation beinhaltet die typische präoperative Diagnostik (Laboruntersuchung, Ultraschalldiagnostik, ggf. Röntgenbild der Lunge und EKG). In fraglichen Fällen sollte eine Computertomografie des Bauchraumes vorliegen.

Man unterscheidet zwei verschiedene Operationstechniken:

konventionelle Appendektomie (durch Bauchschnitt)
laparoskopische Appendektomie (mittels Spiegelung, minimalinvasiv)

Beide Verfahren haben besondere Vor- und Nachteile. Das laparoskopische Verfahren ermöglicht durch die Platzierung der Kamera eine umfassendere Beurteilung des Bauchraumes (Ursachenforschung, Nebendiagnosen), führt zu einer geringeren postoperativen Schmerzbelastung und senkt das Risiko von Verwachsungen und Narbenbrüchen.

Die konventionelle Operation ermöglicht vor allem unter schwierigen Bedingungen (Verwachsungen, untypische Lage der Appendix, Perforation, Eiteransammlung, Blutung) einen besseren Zugriff auf das Operationsgebiet. Sie ist außerdem apparativ weniger aufwändig und preislich deutlich günstiger.

Konventionelles Verfahren

Die Operation wird in Rückenlagerung durchgeführt. Nach Desinfektion und steriler Abdeckung des Patienten wird der Hautschnitt im rechten Unterbauch durchgeführt und anschließend die Bauchdecke eröffnet - hier stehen mindestens vier alternative Zugangswege zur Verfügung:

Pararektalschnitt (seitlich des geraden Bauchmuskels)
Wechselschnitt (durch die schrägen Bauchmuskeln hindurch)
Transrektalschnitt (durch den geraden Bauchmuskel, selten)
gerader Unterbauchschnitt (in der Mittellinie, bei unklaren Verhältnissen)

Nun wird mit der Durchtrennung des Bauchfells (Peritoneum) die Bauchhöhle eröffnet. Zunächst schafft sich der Operateur einen groben Überblick: Besteht eine Peritonitis? Liegt eine diffuse Abszedierung (Eiteransammlung) bzw. Zeichen einer Perforation vor? Bestehen Verwachsungen im Bereich der Darmschlingen? Im Allgemeinen wird ein mikrobiologischer Abstrich angelegt, der später eine gezielte antibiotische Therapie ermöglicht.

Jetzt wird der Blinddarm (das Caecum) mit dem vermeintlich entzündlichen Wurmfortsatz (die Appendix) aufgesucht. Das Caecum wird hervorgezogen, und es beginnt die Präparation der Appendix unter Klemmen und Ligieren der versorgenden bindegewebigen Strukturen und Gefäße. Der caecumnahe Abschnitt (Basis) wird nun gequetscht, geklemmt und ligiert (abgebunden) und eine sog. Tabaksbeutelnaht um die Appendixbasis vorgelegt. Jetzt kann die Appendix abgetragen und ihr Stumpf - nach Desinfektion und mit Hilfe der Tabaksbeutelnaht - im Caecum versenkt werden. Zur Sicherung wird oft eine Z-Naht über den versenkten Stumpf gelegt.

Es folgt die Spülung des Bauchraumes und wenn möglich die Abdeckung des Caecums mit einem Zipfel des großen Netzes (Omentum majus), eventuell Anlage einer Drainage. Die Bauchdecken werden schichtgerecht verschlossen, Anlage des Verbandes.

Laparoskopisches Verfahren

Die Laparoskopie (Bauchspiegelung) hat seit den neunziger Jahren des 20. Jh. in der Chirgurgie an Bedeutung zugenommen. Nach der Insufflation von Kohlendioxid (Pneumoperitoneum) und der Einführung einer Kamera sowie von "Arbeitsinstrumenten" durch mehrere kleine Schnitte in die Bauchhöhle wird die Operation unter Sicht auf einem Monitor durchgeführt.

Nach Exploration der Bauchhöhle wird die Appendix aufgesucht und gefasst und die bindegewebigen Haltestrukturen sowie die Gefäße mit Hilfe eines Klammernahtgerätes (Stapler) oder durch Anbringen von resorbierbaren Clips durchtrennt. Anschließend wird die Appendix basisnah verschlossen und abgetragen.

Postoperativer Verlauf, Risiken

Im Anschluss an die Operation ist in der Regel ein mehrtägiger stationärer Aufenthalt notwendig (nach laparoskopischen kürzer als nach konventionellen Eingriffen). Hier muss v.a. auf eine regelrechte Wundheilung geachtet und ein langsamer Kostaufbau sowie eine Schmerztherapie begonnen werden (Tee - Suppe - Schonkost - leichte Vollkost). Der Stuhlgang ist spätestens ab dem vierten postoperativen Tag zu erwarten.

Typische Komplikationen und damit Risiken der Appendektomie sind: Wundinfektion (v.a. bei Perforation der Appendix durch intraoperative Verschleppung von Erregern in die Bauchdecken), Verwachsungen/Darmverschluss (Ileus), (Nach-)Blutung, Verletzung von Darm, Harnleiter oder anderen Nachbarorganen, Narbenbruch u.a.

Die abschließende gewebliche Untersuchung der entnommenen Appendix erfolgt durch den Pathologen. Wichtig sind Angaben über Entzündungsfortschritt, Perforationszeichen, Fremdkörpern, Malignität (Tumor?).

Weblinks

Laparoskopische Appendektomie (Kinderklinik TU München) mit Operationsvideo im Quicktime-Format