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Antidepressiva (Thymoleptika) sind Medikamente, die hauptsächlich gegen Depressionen aber auch z. B. bei Zwangsstörungen und Panikattacken eingesetzt werden.

Wirkung

Antidepressiva wirken stimmungsaufhellend (thymoleptisch) und können
  • antriebssteigernd (thymeretisch)
  • antriebsneutral oder
  • antriebsdämpfend sowie
  • beruhigend (sedierend) und angstlösend (anxiolytisch) wirken.

Der genaue Wirkungsmechanismus der Antidepressiva ist noch nicht abschließend geklärt. So weit bekannt ist, greifen Antidepressiva in die synaptische Erregungsübertragung des Gehirns ein und hemmen dort die Wiederaufnahme von Neurotransmittern aus dem synaptischen Spalt ins Nervenende. Dies betrifft die Neurotransmitter Serotonin und/oder Noradrenalin.

Die sogenannten MAO-Hemmer erhöhen durch die Blockade des Enzyms Monoaminooxidase die Konzentration der Neurotransmitter Noradrenalin, Serotonin und z. T.Tyramin.

Antidepressiva wirken nicht sofort, sondern erst nach einigen Tagen bis Wochen. Die Gründe hierfür sind noch ungeklärt, da die Erhöhung der Neurotransmitterkonzentration schon nach wenigen Stunden einsetzt. Man vermutet eine allmähliche zelluläre Veränderung an der postsynaptischen Membran, d. h. Veränderungen an den Rezeptoren bzgl. Empfindlichkeit und Dichte (Beta-Down-Regulation). Die Besserung tritt also indirekt aufgrund von zellulären Veränderungsprozessen auf und nicht direkt durch die Medikamentengabe.

Falls es sich um antriebssteigernde Antidepressiva handelt, kann zu Beginn ein erhöhter Hang zur Selbsttötung bestehen, weil die antriebssteigernde Wirkung oft vor der Stimmungsaufhellung einsetzt. Eine Behandlung mit Antidepressiva sollte nach Möglichkeit "einschleichend" beginnen und "ausschleichend" beendet werden.

Grundsätzlich können Antidepressiva unabhängig von der Schwere einer Depression eingesetzt werden. Die durchschnittliche Responderquote (Ansprechen auf das Medikament) liegt bei etwa 70%, wobei gerade bei Depressionen psychodynamische Faktoren eine große Rolle spielen und es damit z. B. schwierig machen, die Placebowirkung eindeutig herauszufiltern.

Antidepressiva ersetzen normalerweise keine Psychotherapie, können aber möglicher Weise im Falle von schweren Depressionen eine solche erst ermöglichen, da in diesen Fällen die als Voraussetzung einer erfolgreichen Therapie notwendige Ansprechbarkeit sonst oft nicht gegeben ist.

Arten von Antidepressiva

Trizyklische Antidepressiva (NSMRI)

Trizyklische Antidepressiva leiten ihren Namen - trizyklisch (griechisch: drei Ringe) - von der dreifachen Ringstruktur dieser Wirkstoffe ab. Strukturelle und damit auch neurophysiologische Unterschiede zeigen sich in der Substitution und in den Seitenketten der Aromate. Das erste trizyklische Antidepressivum Imipramin (Tofranil®) wurde 1956 von Geigy entwickelt. Es folgten Substanzen wie z. B. Clomipramin (Anafranil®) sowie Amitriptylin (Saroten®). Sie wirken auf mehrere Neurotransmittersysteme gleichzeitig, indem sie die Wiederaufnahme von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin hemmen. Allerdings sind bei trizyklischen Antidepressiva auch die Nebenwirkungen vielfältig.

Die meisten Vertreter der Stoffgruppe vom "Amitriptylin-Typ" wirken eher beruhigend - dämpfend. Antidepressiva vom "Imipramin-Typ" sind antriebsneutral.

Diejenigen Antidepressiva, die eher wachmachend - antriebssteigernd - wirken ("Desipramin-Typ"), zeigen zum Teil auch eine gute Wirksamkeit gegen Angst- und Panikstörungen (z. B. Clomipramin, Imipramin). Eine besondere Rolle spielt Clomipramin in der Behandlung von Zwangsstörungen, Agoraphobie und chronischen Schmerzzuständen, wo es seit Jahren erfolgreich eingesetzt wird.

Wirkstoffe sind z. B.: Doxepin (Handelsname u. a. Aponal®), Clomipramin (Anafranil® u. a.), Amitriptylin (Saroten® u. a.), Trimipramin (Stangyl® u. a.).

Die tetrazyklischen Antidepressiva (siehe auch unter Atypische Antidepressiva) wirken ähnlich wie die trizyklischen; einige Substanzen (Maprotilin) beeinflussen insbesondere das Noradrenalin stärker.

Aufgrund ihrer Nebenwirkungen und unklaren Wirkung sind Trizyklika heutzutage selten Mittel der ersten Wahl. Man greift jedoch bei schweren und/oder chronischen Fällen auf sie zurück, etwa wenn die Patienten nicht auf die neueren, vegetativ verträglicheren Substanzen (v. a. SSRI u. NARI) ansprechen. Dann stellen Trizyklika eventuell eine Alternative in der medikamentösen Therapie dar.

MAO-Hemmer (MAOH)

MAO-Hemmer wirken, indem sie das Enzym Monoaminooxidase hemmen, welches für den Abbau der Neurotransmitter sorgt. Dadurch steigt die Konzentration der Neurotransmitter in der Nervenzelle an. Von diesem Enzym gibt es zwei Unterarten: A und B. In der Depressionsbehandlung werden hauptsächlich Medikamente eingesetzt, die Typ A hemmen. MAO-Hemmer, die auf Typ B wirken, setzt man meist in der Behandlung der Parkinson-Krankheit ein.

Die MAO-Hemmer haben eine hohe Nebenwirkungsrate, da es einmal Interaktionen mit Tyramin-haltigen Lebensmitteln gibt (Käse, Wein und viele andere), was dann beispielsweise zu starken Blutdrucksteigerungen führen kann. Außerdem muss zwischen der Einnahme eines MAO-Hemmers und einem anderen Antidepressivum eine Wartezeit eingehalten werden, um schwerwiegende Interaktionen zu vermeiden (z. B. Serotonin-Syndrom). Deswegen werden heute nach Möglichkeit nur noch reversible MAO-Hemmer angewendet (z. B. Moclobemid - Handelsname u. a. Aurorix®), bei denen diese Nebenwirkungen weniger gravierend auftreten. Irreversible, nicht-selektive MAO-Hemmer A und B wie Tranylcypromin (Jatrosom N®, Parnate®) wurden im Jahre 2004 erstmals wieder häufiger verschrieben als Moclobemid (2,5 Millionen definierte Tagesdosen gegenüber 2,0 Millionen definierten Tagesdosen. Quelle: Arzneiverordnungs-Report 2005, Springer Verlag).

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI)

Die SSRI blockieren nur die Rezeptoren, die für die Wiederaufnahme eines einzigen Botenstoffes, des Serotonin, zuständig sind. Dadurch sind die Nebenwirkungen entsprechend geringer als bei den trizyklischen Antidepressiva. Wirkstoffe dieser Gruppe sind zum Beispiel Fluvoxamin (Handelsname u. a. Luvox® oder Fevarin®), Fluoxetin (Handelsname unter anderem Fluctin®, in Amerika Prozac®), Citalopram (Handelsname u. a. Cipramil®, in den USA Celexa®), Escitalopram (Handelsname Cipralex®), Sertralin (Handelsname u. a. Zoloft®) und Paroxetin (Handelsname u. a. Seroxat®). Mehrere Medikamente der SSRI - Gruppe eignen sich eventuell auch zur Behandlung von Angststörungen und Panikattacken.

Trotz vermeintlich guter Praxiserfolge werden gegen diese Stoffklasse von interessierter Seite massive Einwände, die Wirksamkeit betreffend, erhoben. Ferner sollen sie in seltenen Fällen aggresives Verhalten auslösen oder verstärken können. Auch wurde "besonders nach langer Einnahme" eine "Absetzsymptomatik" berichtet. Eine der DSM-IV Definition entsprechende Abhängigkeit von SSRI ist aber nicht bekannt.

Selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI)

Die NARI hemmen den Transporter, der Noradrenalin nach erfolgter Signalübertragung natürlicherweise wieder zu den Speicherplätzen zurückbefördert. Noradrenalin verbleibt länger am Wirkort, und seine Wirksamkeit als Signalüberträger steigt. Die Nebenwirkungen sind geringer als bei allen anderen Antidepressiva. Wirkstoffe dieser Gruppe sind zum Beispiel Reboxetin (Handelsname u. a. Edronax®) und Viloxazin (Handelsname u. a. Vivalan®) Einsatzgebiet sind leichte bis mittelschwere Depressionen, die mit Antriebsstörungen einhergehen.

Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer (DRI)

Das ehemalige Medikament Amineptin (Survector®) steht heute im BtMG (D) in Anlage 2 (nicht verschreibungsfähige Stoffe). Es ist damit die einzige Substanz, die als Antidepressivum vermarktet wurde, die Abhängigkeit auslöst. Methylphenidat (Ritalin, Equasym, Medikinet, Concerta...) ist auch ein Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer, wird aber nicht als Antidepressivum vermarktet.

Selektiver Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI)

Die SNRI hemmen die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin. Einsatzgebiete sind Depressionen und Angststörungen. Wirkstoffe z. B. Venlafaxin (Handelsname u. a. Trevilor®)

Noradrenalin-Serotonin-selektive Antidepressiva (NaSSA)

Bei Depressionen (besonders bei Hemmung, Gewichtsverlust, Schlafstörung und Ängsten). Wirkstoffe: z. B. Mirtazapin (Handelsname u. a. Remergil®).

Duale Serotonerge Antidepressiva (DSA)

Wirken als 5-HT2A-Antagonisten und 5-HT-Transporter-Inhibitoren. Wirkstoff: z. B. Nefazodon (Handelsname u. a. Nefadar®).

Serotonin-Wiederaufnahmeverstärker (SRE)

Serotonin-Wiederaufnahmeverstärker erhöhen die Serotonin-Rückaufnahme aus dem synaptischen Spalt und steigern die Feuerungsrate der Neuronen im Hippocampus. Bei Depressionen, ängstlich-depressiven Zustandsbildern, Somatisierung von Depression und Angst, Angst/Depression bei Alkoholikern und Älteren. Wirkstoffe: z. B. Tianeptin (Handelsname u. a. Stablon®).

Phytopharmaka

Phytopharmaka sind pflanzliche Wirkstoffe. Hierzu gehört bei den Antidepressiva insbesondere das Johanniskraut. Anders als lange angenommen, wird der antidepressive Effekt nicht vorrangig durch Hypericin hervorgerufen, welches zwar auch die Wiederaufnahme verschiedener Neurotransmitter hemmt, aber in normalen Dosen Johanniskraut nicht in wirksamer Menge vorkommt. Es wird angenommen, dass der Haupteffekt durch Hyperforin verursacht wird, der auch in therapeutischen Dosen Johanniskraut ausreichend Wirkung zeigt. Es kann bei leichten bis mittelschweren Depressionen eingesetzt werden, wobei die Wirksamkeit - ebenso wie bei anderen Antidepressiva - kontrovers diskutiert wird (vgl. Arznei-Telegramm 05/2005, S. 48). Johanniskraut ist in verschiedenen Darreichungsformen (zum Beispiel als Tee, Tabletten etc.) erhältlich und teilweise frei verkäuflich. Verlässlich wirksam gegen Depressionen sind - wenn überhaupt - aber meist nur die apothekenpflichtigen Präparationen dieses Mittels. Auch bei Johanniskraut ist mit der bei anderen Antidepressiva üblichen verzögerten Wirksamkeit von ca. 10 - 14 Tagen zu rechnen. An Nebenwirkungen verursacht Johanniskraut eine gesteigerte Lichtempfindlichkeit (sog. Photosensibilität) der Haut. Johanniskrautpräparate zeigen, bedingt durch Induktion des Cytochrom P450-Enzyms vom Subtyp CYP3A4, welches ca. die Hälfte aller Pharmaka im Körper abbaut, oft Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die ebenfalls über diesen Cytochrom-Subtyp abgebaut werden, z. B. der Antibabypille oder Medikamenten, die eine Transplantat-Abstoßung verhindern sollen. Eine Wirkungsminderung dieser Medikamente durch Johanniskraut ist daher möglich.

Unruhezustände und Angst können zusätzlich mit Baldrianwurzel, Melisse und Hopfen behandelt werden. Das früher vor allem bei Angstzuständen verwendete Kava-Kava (Wirkstoffe: Kavapyrone, vor allem Kavain) hat in einzelnen Fällen zu schweren Leberschäden geführt und ist daher inzwischen verboten.

Nebenwirkungen

Während der Behandlung, je nach Art des eingesetzten Antidepressivums können auftreten:

  • Kardiovaskuläre Störungen wie Blutdrucksenkung und Tachykardie, Herzrhythmusstörungen
  • Verstopfung
  • Schwierigkeiten beim Wasserlassen
  • Schlafstörungen
  • Zittern, Erregungszustände
  • Mundtrockenheit
  • Libidoverlust, Anorgasmie
  • Gewichtszu-/abnahme
  • Lichtempfindlichkeit der Haut (Johanniskraut)
  • Pupillenerweiterung
  • Übelkeit
  • Taubheitsgefühle (Kopf)

Nach derzeitigem Wissensstand führt die Einnahme der Antidepressiva nicht zur Abhängigkeit, weshalb bei der Behandlung von Angstzuständen, wenn dies neben einer psychotherapeutischen Behandlung erforderlich erscheint, eher eines der geeigneten Antidepressiva (z. B. Clomipramin, mehrere SSRI) zu empfehlen ist als ein Medikament aus der Gruppe der Benzodiazepine (Tranquilizer) mit ihrem hohen Suchtpotenzial. Auch wenn SSRI nach der aktuellen DSM-IV Definition nicht abhängig machen, da sie kein Missbrauchspotential haben, können sie doch Absetzphänomene hervorrufen, welche teils auch schwerwiegend sein und über einen längeren Zeitraum auftreten können.

Eventuell ist mit Rebound-Effekten nach Absetzen zu rechnen, z. B. kann nach Absetzen eines beruhigenden Antidepressivums vorübergehend verstärkte Unruhe auftreten.

Sofern unter der Behandlung mit Antidepressiva eine depressive Phase abgeklungen ist, ist allerdings normalerweise mit einem problemlosen Absetzen zu rechnen, vor allem bei Medikamenten aus der SSRI-Gruppe. Dem steht folgender Bericht gegenüber:

Teilweise ist besonders bei den Antidepressiva der Wirkstoffgruppe SSRI, aber auch bei den neuesten Antidepressiva wie Mirtazapin mit erheblichen Absetzerscheinungen zu rechnen. Teilweise ist sogar von stromschlagähnlichen Schmerzen berichtet worden. Daher ist es unbedingt erforderlich diese über mehrere Wochen langsam auszuschleichen. Leider sind laut einer Umfrage diese Phänomene nur ca. 70% der Psychiater und 30% der Hausärzte bekannt. (Quelle u. a. Dr. Alexander Kretzschmar, Neurotransmitter Nr.10/2000)

Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass die bei Depressionen häufig bestehende Rückfallgefahr durch eine Kombination aus Antidepressiva und Psychotherapie gemindert wird, als durch die alleinige Gabe eines Medikaments.

Die exzessive Einnahme von Antidepressiva kann auch in Zusammenhang mit einer Dorian-Gray-Syndrom (keine medizinische Diagnose) Problematik stehen.

Literatur

  • Ursula Breyer-Pfaff, Hans J. Gaertner, Pierre Baumann: Antidepressiva. (2005), ISBN: 3804721478
  • Josef Schöpf: Moderne Antidepressiva: Wechseln, Kombinieren, Augmentieren. (2003), ISBN: 3798514267
  • Peter Riederer, Gerd Laux, Walter Pöldinger: Neuro-Psychopharmaka, Bd.3 : Antidepressiva und Phasenprophylaktika. (2002), ISBN: 3211836470

Weblinks

Information:

Kontroverse:

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